Teilweise Bestrahlung und sequentielle vs. gleichzeitige Chemotherapie bei Brustkrebs im Frühstadium

Die brusterhaltende Therapie (BCT), definiert als Lumpektomie und adjuvante Ganzbrustbestrahlung (WBI), ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung von Brustkrebs im Frühstadium (ESBC). Bei diesen Patientinnen bietet BCT ein gleichwertiges Überleben wie eine Mastektomie. Trotz gleicher Überlebenszeit entscheiden sich viele Patientinnen immer noch für eine Mastektomie gegenüber der BCT angesichts der 5-7-wöchigen Verpflichtung, die für die Strahlentherapie (XRT) erforderlich ist. Die partielle Brustbestrahlung hat Frauen mit ESBC jedoch eine alternative Option für XRT geboten. Erwähnenswert ist, dass PBI gegenüber WBI mehrere Vorteile bietet, darunter: verringerte Dauer der XRT und verringerte Abgabe der Strahlendosis an normales Brustgewebe und umgebende Organe.

Mehrere große Studien haben die Annahme von PBI als Behandlungsoption für Frauen mit ESBC vorangetrieben. Die Ergebnisse dieser Studien unterscheiden sich leider in Bezug auf die Patientenergebnisse. Einige Studien berichten keinen signifikanten Unterschied in der lokalen Versagensrate (LFR) zwischen intraoperativer Strahlentherapie, interstitieller Brachytherapie und Standard-WBI nach Lumpektomie (Vaidya et al. Lanzette 2010; Polgaret al. IJROBP 2004). Während andere ähnliche Ergebnisse für PBI und WBI gezeigt haben, gelten sie nur für eine ausgewählte Gruppe von Patienten. (Khanet al. International Journal of Radiooncology *Biology *Physics (IJROBP) 2012; Shaitelmanet al. Krebs 2010; Stullet al. ASTRO 2012).

Eine wachsende Zahl von Beweisen deutet nun darauf hin, dass es tatsächlich eine Untergruppe von Patienten gibt, für die PBI möglicherweise nicht geeignet ist. Insbesondere wurde beobachtet, dass Patienten mit Östrogenrezeptor (ER)-negativen Tumoren eine höhere LFR aufweisen als Patienten mit ER-positiven Tumoren. Stullet al. berichteten über eine 3-Jahres-LFR von 2 % bzw. 12 % bei ER-positiven (n=149) bzw. ER-negativen (n=17) Tumoren (Stull et al. ASO 2012). Zusätzlich haben Shaitelman et al. überprüfte Patienten, die im Mammosite-Register behandelt wurden, und stellte fest, dass die Hazard Ratio für lokales Versagen bei Frauen mit ER-negativer im Vergleich zu ER-positiver Erkrankung 4,01 betrug (n = 991). (Shaitelmann et al. Krebs 2010)

Um die Unterschiede bei den Behandlungsergebnissen für mit PBI behandelte Frauen anzugehen, hat die American Society for Radiation Oncology (ASTRO) eine Konsenserklärung veröffentlicht, in der Patienten in die Kategorien „geeignet“, „vorsichtig“ oder „ungeeignet“ eingeteilt werden. Diese Gruppierungen versuchten, Populationen zu identifizieren, die am besten für PBI geeignet sind. Patientinnen mit ER-negativem Brustkrebs wurden entweder der Vorsichts- oder der Ungeeigneten-Kategorie zugeordnet. Shahet al. veröffentlichten eine gepoolte Analyse (n=1978), die herausfand, dass der einzige signifikante Faktor im Zusammenhang mit ipsilateralem Brustrezidiv (IBRT) bei Frauen, die PBI erhielten, der ER-Status war. (Schah et al. IJROBP 2012). Leonardiet al. berichteten ähnliche Ergebnisse; Lokalrezidive waren 2,68 (p = 0,0003) wahrscheinlicher bei ER-negativem (n=189) als bei ER-positivem (n=1608) Brustkrebs (Leonardi et al. IJROBP 2012). Diese Ergebnisse legen nahe, dass Patienten mit ER-negativer Erkrankung vielleicht nicht die am besten geeigneten Patienten für eine Behandlung mit PBI sind.

Zusätzlich zur Strahlentherapie werden die Patienten häufig mit einer Chemotherapie behandelt. Chemotherapie wurde traditionell entweder vor oder nach PBI verabreicht. Es gibt jedoch potenziell signifikante Vorteile, die durch die gleichzeitige Verabreichung von Chemotherapie und PBI erzielt werden können. Die Verabreichung von Bestrahlung mit gleichzeitiger Chemotherapie kurz nach der Operation wird nicht nur die Gesamtdauer der Therapie verkürzen, sondern hat auch das Potenzial, die Synergie zwischen den beiden Behandlungsmodalitäten zu nutzen und die lokale Kontrolle zu verbessern. Berichte über eine prohibitive Toxizität bei gleichzeitiger Gabe einer Anthrazyklin-basierten Chemotherapie mit WBI haben diesen Ansatz unbeliebt gemacht. Die kleineren Felder, die während der PBI verwendet werden, können eine alternative Option darstellen. PBI hat das Potenzial, die Toxizität zu reduzieren und den Strahlenbehandlungsplan zu beschleunigen.

Bisher konnten wir zwei Phase-I-Studien zu PBI und gleichzeitiger Chemotherapie (PBICC) durchführen. In beiden Studien testeten wir, ob die Toxizität bei diesem kombinierten Behandlungsschema unerschwinglich blieb. In der ersten Studie wurden 25 Patienten mit PBI und gleichzeitig dosiertem Doxorubicin und Cyclophosphamid behandelt. In der zweiten Studie wurden 34 Patienten ähnlich behandelt, aber die Auswahl des Chemotherapieschemas lag im Ermessen des behandelnden medizinischen Onkologen. Die Ergebnisse beider Studien zeigten, dass PBICC offenbar gut vertragen wird. Insbesondere gab es in keiner der Studien eine akute oder späte strahleninduzierte Toxizität Grad 3 oder 4. Obwohl diese Studien nicht auf lokales Versagen ausgelegt waren, war ein signifikantes Ergebnis dieser Studien, dass es in der ersten Studie (mediane Nachbeobachtungszeit 6 Jahre) keine lokalen Versagens und in der zweiten Studie (mediane Nachbeobachtungszeit) nur ein Versagen (niedriggradiges DCIS) gab bis 2,5 Jahre). Interessanterweise gab es bei den 21 Patienten mit ER-negativen Tumoren oder den 17 Patienten mit dreifach negativen Tumoren keine Rezidive.

Unser Zentrum ist das einzige Zentrum, das Phase-I-Studien zu PBICC untersucht und veröffentlicht hat. Durch diese Studien haben wir vorläufige Informationen gezeigt, dass PBICC eine sichere, durchführbare und wirksame Behandlungsoption für Frauen mit ESBC ist. Basierend auf unserer einzigartigen Erfahrung nehmen wir an, dass Frauen mit ER-negativem ESBC, die mit PBICC behandelt werden, ähnliche lokale Kontrollraten aufweisen wie Frauen mit ER-positiver Erkrankung. Darüber hinaus stellen wir die Hypothese auf, dass Frauen in Bauchlage sowohl für PBI als auch für WBI ein noch günstigeres Toxizitätsprofil aufweisen als Frauen in Rückenlage. Um die mit PBICC verbundene geringe Toxizität weiter zu untermauern und diese unsere verbesserte lokale Kontrollhypothese zu testen, werden wir eine randomisierte prospektive Studie mit PBI mit gleichzeitiger vs. sequenzieller Chemotherapie bei Frauen mit ER-negativem oder positivem ESBC durchführen. Unser primärer Endpunkt ist die akute Strahlentoxizität Grad 3–4, und unsere sekundären Endpunkte sind die lokale Kontrolle und die brustspezifische Lebensqualität