Delvis bestråling og sekventiel vs. samtidig kemo tidlig brystkræft

Brystbevarende terapi (BCT) defineret som lumpektomi og adjuverende helbrystbestråling (WBI) er en integreret del af behandlingen af ​​tidligt stadium af brystkræft (ESBC). Hos disse patienter giver BCT tilsvarende overlevelse som mastektomi. På trods af tilsvarende overlevelse vælger mange patienter stadig mastektomi frem for BCT i lyset af den 5-7 ugers forpligtelse, der kræves til strålebehandling (XRT). Delvis brystbestråling har imidlertid givet kvinder med ESBC en alternativ mulighed for XRT. Værd at bemærke, er PBI tilbyder flere fordele i forhold til WBI, herunder; nedsat varighed af XRT og reduceret strålingsdosis til normalt brystvæv og omgivende organer.

Flere store forsøg har fremmet vedtagelsen af ​​PBI som en behandlingsmulighed for kvinder med ESBC. Resultaterne af disse forsøg adskiller sig desværre med hensyn til patientresultater. Nogle forsøg rapporterer ingen signifikant forskel i den lokale fejlrate (LFR) mellem intraoperativ strålebehandling, interstitiel brachyterapi og standard WBI efter lumpektomi (Vaidya et al. Lancet 2010; Polgar et al. IJROBP 2004). Mens andre har vist lignende resultater for PBI og WBI, gælder det kun for en udvalgt gruppe patienter. (Khan et al. International Journal of Radiation Oncology *Biology *Physics (IJROBP) 2012; Shaitelman et al. Kræft 2010; Stull et al. ASTRO 2012).

En voksende mængde af beviser tyder nu på, at der faktisk er en undergruppe af patienter, som PBI måske ikke er passende for. Især patienter med østrogenreceptor (ER) negative tumorer er blevet observeret at have højere LFR end patienter med ER positive tumorer. Stull et al. rapporterede en 3-årig LFR på 2% og 12% i henholdsvis ER-positive (n=149) og ER-negative (n=17) tumorer (Stull et al. ASO 2012). Derudover har Shaitelman et al. gennemgik patienter behandlet på Mammosite-registret og fandt, at hazard ratio for lokal svigt var 4,01 hos kvinder med ER-negativ sammenlignet med ER-positiv sygdom (n=991). (Shaitelman et al. Kræft 2010)

For at imødegå variationen i patientresultater for kvinder behandlet med PBI, offentliggjorde American Society for Radiation Oncology (ASTRO) en konsensuserklæring, der grupperede patienter i "egnede", "advarende" eller "uegnede" kategorier. Disse grupperinger søgte at identificere populationer, der var bedst egnede til PBI. Patienter med ER-negativ brystkræft blev tildelt enten de advarende eller uegnede kategorier. Shah et al. publicerede en samlet analyse (n=1978), der fandt, at den eneste signifikante faktor forbundet med ipsilateralt brystrecidiv (IBRT) hos kvinder, der fik PBI, var ER-status. (Shah et al. IJROBP 2012). Leonardi et al. rapporterede lignende fund; lokalt tilbagefald var 2,68 (p = 0,0003) mere sandsynligt i ER-negative (n=189) end i ER-positive (n=1608) brystkræftformer (Leonardi et al. IJROBP 2012). Disse resultater tyder på, at patienter med ER-negativ sygdom måske ikke er de mest passende patienter til at blive behandlet med PBI.

Ud over strålebehandling behandles patienter ofte med kemoterapi. Kemoterapi er traditionelt blevet givet enten før eller efter PBI. Der er dog potentielt betydelige fordele, der kan opnås ved samtidig administration af kemoterapi og PBI. Administration af stråling med samtidig kemoterapi kort efter operationen vil ikke kun forkorte den samlede behandlingsvarighed, men har potentialet til at udnytte synergien mellem de to behandlingsformer og forbedre den lokale kontrol. Rapporter om prohibitiv toksicitet med samtidig administration af antracyklin-baseret kemoterapi med WBI har gjort denne tilgang upopulær. De mindre felter, der anvendes under PBI, kan give en alternativ mulighed. PBI har potentialet til at reducere toksicitet og fremskynde strålebehandlingsplanen.

Til dato har vi været i stand til at udføre to fase I forsøg med PBI og samtidig kemoterapi (PBICC). I begge forsøg testede vi, om toksiciteten forblev uoverkommelig med dette kombinerede behandlingsregime. I det første forsøg blev 25 patienter behandlet med PBI og samtidig dosis tæt doxorubicin og cyclophosphamid. I det andet forsøg blev 34 patienter behandlet på samme måde, men udvælgelsen af ​​kemoterapiregimet var efter den behandlende medicinske onkologs skøn. Resultater fra begge forsøg viste, at PBICC godt ser ud til at blive tolereret. Specifikt var der ingen grad 3 eller 4 akut eller sen strålingsinduceret toksicitet i nogen af ​​forsøgene. Selvom disse forsøg ikke var drevet til lokal svigt, var et væsentligt fund fra disse forsøg, at der ikke var lokale fejl i det første forsøg (median opfølgning 6 år), og kun én fejl (lav grad af DCIS) i det andet forsøg (median opfølgning op til 2,5 år). Interessant nok var der ingen recidiv hos de 21 patienter med ER negative tumorer eller de 17 patienter med triple negative tumorer.

Vores center er det eneste center, der har undersøgt og offentliggjort fase I forsøg med PBICC. Gennem disse forsøg har vi demonstreret foreløbige oplysninger om, at PBICC er sikker, gennemførlig og effektiv behandlingsmulighed for kvinder med ESBC. Baseret på vores unikke erfaring antager vi, at kvinder med ER-negativ ESBC behandlet med PBICC vil have lokale kontrolrater svarende til kvinder med ER-positiv sygdom. Derudover antager vi, at kvinder placeret i liggende stilling vil have en endnu mere gunstig toksicitetsprofil end kvinder placeret i liggende stilling for både PBI og WBI. For yderligere at underbygge den lave toksicitet forbundet med PBICC og for at teste denne vores forbedrede lokale kontrolhypotese, vil vi udføre et randomiseret prospektivt forsøg med PBI med samtidig versus sekventiel kemoterapi hos kvinder med ER negativ eller positiv ESBC. Vores primære endepunkt er akut grad 3-4 strålingstoksicitet, og vores sekundære endepunkter vil være lokal kontrol og brystspecifik livskvalitet