Dose de charge de ticagrelor versus charge de clopidogrel et rechargement avec ticagrelor.

Dans la sous-étude PLATO portant sur des patients présentant un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI), sur les 4 201 ayant reçu du ticagrelor, 1 326 avaient été prétraités avec une dose de charge de 600 mg de clopidogrel (LD) dans les 24 heures précédant la randomisation. Il est logique de supposer que les patients qui sont rechargés avec du ticagrelor présenteront une réactivité plaquettaire (RP) réduite à 24 heures, par rapport à ceux qui ont été initialement chargés avec du ticagrelor, en raison de l'effet antiplaquettaire synergique. Cependant, une charge unique avec du ticagrelor s'accompagnera peut-être d'un pouvoir hémorragique plus faible par rapport à une recharge avec du ticagrelor. Par conséquent, nous supposons que le chargement unique avec le ticagrelor est non inférieur au rechargement avec le ticagrelor, en termes de réactivité plaquettaire.

Patients naïfs d'inhibiteur P2Y12 avec STEMI, ils seront randomisés immédiatement après l'angiographie coronarienne (Heure 0) pour recevoir soit Ticagrelor 180 mg LD ou Clopidogrel 600 mg LD et 2 heures plus tard un rechargement avec Ticagrelor 180 mg, après consentement éclairé écrit. La PR sera mesurée à l'aide du test VerifyNow lors de la randomisation (heure 0) et à 2, 4, 6 et 24 heures après la randomisation. De plus, un ECG 12 dérivations sera réalisé avant la randomisation, 90 et 180 minutes après le premier gonflage du ballon, ainsi que le jour de la sortie. La troponine I et la CK-MB seront évaluées lors de la randomisation et aux heures 4, 12, 24, 48 et 72 après la randomisation.

La non-infériorité de Ticagrelor LD versus Ticagrelor re-LD serait acceptée si la borne supérieure de l'IC bilatéral à 95% autour de la différence moyenne LS estimée (Ticagrelor LD moins Ticagrelor re-LD) sur le critère principal (PR à 24 heures ) serait inférieur à Δ=35 PRU. Cette marge de non-infériorité (Δ) représente la limite supérieure de la différence moyenne LS de PR entre le bras Ticagrelor et Prasugrel à 24 heures après LD dans une étude pharmacodynamique de 55 patients STEMI.

Compte tenu des études précédentes, la RP à 24 heures après la randomisation a été estimée à 47 ± 40 PRU et 41 ± 35 PRU pour le groupe Ticagrelor seul LD et le groupe Ticagrelor re-LD respectivement. Pour obtenir une puissance statistique de 85 % avec un alpha bilatéral = 0,05, il faudrait environ 32 patients dans chaque groupe de traitement (64 au total) pour établir l'hypothèse principale en utilisant la marge de non-infériorité susmentionnée de 35 PRU. Anticipant un taux d'abandon de 5 %, le recrutement a été fixé à au moins 68 patients. Le critère d'évaluation principal, ainsi que la RP à tous les autres moments de l'étude, seront analysés séparément via un modèle à effets mixtes avec le traitement comme effet fixe, le patient comme intercept aléatoire et la RP au départ comme covariable. Les estimations des moindres carrés de la différence moyenne seront présentées, avec des intervalles de confiance à 95 % et une valeur p bilatérale pour l'effet du traitement. Les valeurs P pour les critères d'évaluation secondaires seront rapportées pour les tests bilatéraux de supériorité.