Ticagrelor-Beladungsdosis versus Clopidogrel-Beladung und Wiederbeladung mit Ticagrelor.

In der Substudie PLATO, die sich auf Patienten mit einem ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) bezog, waren von den 4201, die Ticagrelor erhielten, 1326 innerhalb von 24 Stunden vor der Randomisierung mit einer Aufsättigungsdosis (LD) von 600 mg Clopidogrel vorbehandelt worden. Es ist eine logische Annahme, dass Patienten, die mit Ticagrelor wiederbeladen werden, aufgrund der synergistischen gerinnungshemmenden Wirkung nach 24 Stunden eine verringerte Thrombozytenreaktivität (PR) im Vergleich zu denen zeigen, die anfänglich mit Ticagrelor beladen wurden. Einmaliges Aufladen mit Ticagrelor wird jedoch möglicherweise von einer geringeren Blutungsstärke begleitet sein im Vergleich zu erneutem Aufladen mit Ticagrelor. Daher gehen wir davon aus, dass die einmalige Beladung mit Ticagrelor der erneuten Beladung mit Ticagrelor in Bezug auf die Thrombozytenreaktivität nicht unterlegen ist.

P2Y12-Inhibitor-naive Patienten mit STEMI werden unmittelbar nach der Koronarangiographie (Stunde 0) randomisiert und erhalten entweder Ticagrelor 180 mg LD oder Clopidogrel 600 mg LD und 2 Stunden später eine erneute Beladung mit Ticagrelor 180 mg nach schriftlicher Einverständniserklärung. PR wird unter Verwendung des VerifyNow-Assays bei der Randomisierung (Stunde 0) und 2, 4, 6 und 24 Stunden nach der Randomisierung gemessen. Darüber hinaus wird vor der Randomisierung, 90 und 180 Minuten nach der ersten Balloninflation sowie am Austrittstag ein 12-Kanal-EKG durchgeführt. Troponin I und CK-MB werden bei der Randomisierung und 4, 12, 24, 48 und 72 Stunden nach der Randomisierung bestimmt.

Nicht-Unterlegenheit von Ticagrelor LD gegenüber Ticagrelor re-LD würde akzeptiert, wenn die Obergrenze des zweiseitigen 95 %-KI um die geschätzte LS-Mittelwertdifferenz (Ticagrelor LD minus Ticagrelor re-LD) beim primären Endpunkt (PR nach 24 Stunden ) würde unterhalb von Δ=35 PRU liegen. Diese Nicht-Unterlegenheitsspanne (Δ) stellt die Obergrenze der mittleren Differenz des linken unteren Rands der PR zwischen dem Ticagrelor- und dem Prasugrel-Arm 24 Stunden nach LD in einer pharmakodynamischen Studie mit 55 STEMI-Patienten dar.

Unter Berücksichtigung früherer Studien wurde die PR 24 Stunden nach der Randomisierung auf 47 ± 40 PRU und 41 ± 35 PRU für die LD-Gruppe nur mit Ticagrelor bzw. die Ticagrelor-re-LD-Gruppe geschätzt. Um eine statistische Trennschärfe von 85 % mit einem zweiseitigen Alpha = 0,05 zu erhalten, ungefähr 32 Patienten in jeder Behandlungsgruppe (insgesamt 64) wären erforderlich, um die primäre Hypothese unter Verwendung der oben erwähnten Nicht-Unterlegenheitsspanne von 35 PRU aufzustellen. In Erwartung einer Dropout-Rate von 5 % wurde die Rekrutierung auf mindestens 68 Patienten festgelegt. Der primäre Endpunkt sowie PR zu allen anderen Zeitpunkten der Studie werden separat über ein Mixed-Effect-Modell mit Behandlung als fester Effekt, Patient als zufälliger Schnittpunkt und PR zu Studienbeginn als Kovariate analysiert. Schätzungen der kleinsten Quadrate der mittleren Differenz werden mit 95 %-Konfidenzintervallen und einem zweiseitigen p-Wert für den Behandlungseffekt präsentiert. P-Werte für sekundäre Endpunkte werden für zweiseitige Überlegenheitstests angegeben.