Dose de carga de ticagrelor versus carga e recarga de clopidogrel com ticagrelor.

No subestudo PLATO referente a pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI), dos 4.201 que receberam ticagrelor, 1.326 foram pré-tratados com uma dose de ataque (LD) de 600 mg de clopidogrel nas 24 horas anteriores à randomização. É uma suposição lógica, que os pacientes que estão sendo recarregados com ticagrelor irão demonstrar reatividade plaquetária (RP) reduzida em 24 horas, em comparação com aqueles que foram inicialmente carregados com ticagrelor, devido ao efeito antiplaquetário sinérgico. No entanto, carga única com ticagrelor possivelmente será acompanhada por uma potência de sangramento menor em comparação com a recarga com ticagrelor. Portanto, assumimos que o carregamento único com ticagrelor não é inferior ao recarregamento com ticagrelor, em termos de reatividade plaquetária.

Pacientes virgens de inibidor P2Y12 com STEMI, serão randomizados imediatamente após angiografia coronária (hora 0) para receber Ticagrelor 180mg LD ou Clopidogrel 600mg LD e 2 horas depois recarregar com Ticagrelor 180mg, após consentimento informado por escrito. A RP será medida usando o ensaio VerifyNow na randomização (hora 0) e 2, 4, 6 e 24 horas após a randomização. Além disso, um ECG de 12 derivações será realizado antes da randomização, 90 e 180 minutos após a primeira insuflação do balão, bem como no dia da saída. Troponina I e CK-MB serão avaliadas na randomização e nas horas 4, 12, 24, 48 e 72 após a randomização.

A não inferioridade de Ticagrelor LD versus Ticagrelor re-LD seria aceita se o limite superior do IC bilateral de 95% em torno da diferença média estimada de LS (Ticagrelor LD menos Ticagrelor re-LD) no desfecho primário (RP em 24 horas ) ficaria abaixo de Δ=35 PRU. Esta margem de não inferioridade (Δ) representa o limite superior da diferença média LS em PR entre o braço Ticagrelor e Prasugrel 24 horas após LD em um estudo farmacodinâmico de 55 pacientes com STEMI.

Considerando estudos anteriores, a RP 24 horas após a randomização foi estimada em 47±40 PRU e 41±35 PRU para o grupo Ticagrelor apenas LD e Ticagrelor re-LD, respectivamente. Para obter poder estatístico de 85% com um alfa de 2 lados = 0,05, aproximadamente 32 pacientes em cada grupo de tratamento (64 no total) seriam necessários para estabelecer a hipótese primária usando a margem de não inferioridade acima mencionada de 35 PRU. Antecipando uma taxa de abandono de 5%, a inscrição foi definida para pelo menos 68 pacientes. O endpoint primário, bem como a RP em todos os outros momentos do estudo, serão analisados ​​separadamente por meio de um modelo de efeito misto com tratamento como efeito fixo, paciente como interceptação aleatória e RP na linha de base como covariável. Serão apresentadas estimativas de mínimos quadrados da diferença média, com intervalos de confiança de 95% e um valor p bilateral para o efeito do tratamento. Os valores de P para endpoints secundários serão relatados para testes bicaudais de superioridade.