Ticagrelor Loading Dose Versus Clopidogrel Lasting og omlasting med Ticagrelor.

I PLATO-substudien som refererte til pasienter med et hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI), av de 4201 som fikk ticagrelor, hadde 1326 blitt forhåndsbehandlet med en 600 mg klopidogrel-oppladningsdose (LD) innen 24 timer før randomisering. Det er en logisk antakelse at pasienter som omlastes med ticagrelor vil vise redusert blodplatereaktivitet (PR) etter 24 timer, sammenlignet med de som opprinnelig ble lastet med ticagrelor, på grunn av den synergistiske antiplatelet-effekten. Enkel lasting med ticagrelor vil imidlertid muligens være ledsaget av en mindre blødningsstyrke sammenlignet med omlasting med ticagrelor. Derfor antar vi at enkelt lasting med ticagrelor er ikke dårligere enn reloading med ticagrelor, når det gjelder blodplatereaktivitet.

P2Y12-hemmer naive pasienter med STEMI, vil de bli randomisert umiddelbart etter koronar angiografi (time 0) for å motta enten Ticagrelor 180mg LD eller Clopidogrel 600mg LD og 2 timer senere reloading med Ticagrelor 180mg, etter skriftlig informert samtykke. PR vil bli målt ved å bruke VerifyNow-analysen ved randomisering (time 0) og 2, 4, 6 og 24 timer etter randomisering. I tillegg vil det bli utført et 12-avlednings-EKG før randomisering, 90 og 180 minutter etter første ballongoppblåsing, samt på utreisedagen. Troponin I og CK-MB vil bli vurdert ved randomisering og time 4, 12, 24, 48 og 72 etter randomisering.

Ikke-inferioritet av Ticagrelor LD versus Ticagrelor re-LD ville bli akseptert hvis den øvre grensen for den 2-sidige 95 % CI rundt den estimerte LS gjennomsnittlige forskjellen (Ticagrelor LD minus Ticagrelor re-LD) i det primære endepunktet (PR ved 24 timer) ) ville ligge under Δ=35 PRU. Denne ikke-inferioritetsmarginen (Δ) representerer den øvre grensen for LS gjennomsnittlig forskjell i PR mellom Ticagrelor og Prasugrel-armen 24 timer etter LD i en farmakodynamisk studie av 55 STEMI-pasienter.

Tatt i betraktning tidligere studier ble PR 24 timer etter randomisering estimert til 47±40 PRU og 41±35 PRU for henholdsvis Ticagrelor LD og Ticagrelor re-LD gruppe. For å oppnå 85 % statistisk styrke med en 2-sidig alfa=0,05, ca. 32 pasienter i hver behandlingsgruppe (totalt 64) ville være nødvendig for å etablere den primære hypotesen ved å bruke den ovenfor nevnte ikke-mindreverdighetsmarginen på 35 PRU. I påvente av en frafallsrate på 5 %, ble påmeldingen satt til minst 68 pasienter. Det primære endepunktet, samt PR på alle de andre tidspunktene i studien vil bli analysert separat via en blandet effektmodell med behandling som fast effekt, pasient som tilfeldig avskjæring og PR ved baseline som kovariat. Minste kvadraters estimater av gjennomsnittlig forskjell vil bli presentert, med 95 % konfidensintervall og en tosidig p-verdi for behandlingseffekten. P-verdier for sekundære endepunkter vil bli rapportert for to-halede tester av overlegenhet.