Salpingectomie prophylactique pour la prévention du cancer de l'ovaire : comparaison entre les techniques chirurgicales (Rad_PBS)

Le cancer de l'ovaire représente 3 % de tous les cancers féminins et représente la cinquième cause de décès par cancer dans le monde occidental (1). Dans 90 % des cas, il s'agit de cancers épithéliaux de l'ovaire (2).

En raison de l'agressivité biologique de cette tumeur et de symptômes non spécifiques, qui entraînent un diagnostic à un stade avancé dans 75 % des cas, le cancer de l'ovaire est le cancer gynécologique avec le taux de mortalité le plus élevé (3).

A ce jour, il n'existe pas de stratégie de dépistage efficace pour le diagnostic précoce du cancer de l'ovaire, l'annexectomie prophylactique est donc le seul outil disponible pour réduire l'incidence et le taux de mortalité, même si le rôle de cette stratégie chirurgicale est controversé, notamment dans femmes préménopausées (4). En fait, les directives de l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recommandent la préservation des ovaires chez les femmes préménopausées sans antécédents familiaux ni autres facteurs de risque de cancer de l'ovaire (5).

Certaines études cliniques ont montré que l'annexectomie prophylactique et la ménopause chirurgicale qui en découle augmentent significativement le risque à long terme de maladies cardiovasculaires et psychosexuelles. (6-8). En particulier, une étude cas-témoin réalisée dans une population de 29 380 femmes ayant subi une hystérectomie avec et sans annexectomie, a montré un risque accru de mortalité totale (HRs 1,12 IC 95 % 1:03 à 1:21), létale et non létale. les maladies cardiovasculaires (HR 1,17 IC à 95 % 1:02 à 1:35) et les accidents vasculaires cérébraux (HR 1,14 IC à 95 % 0,98-1,33) (9) . Dans cette population de femmes ayant subi une salpingectomie, la chirurgie n'a pas permis d'améliorer la survie générale (10).

Compte tenu de la nouvelle classification histopathologique du cancer épithélial de l'ovaire, proposée par Kurman (11) et basée sur de nouvelles connaissances sur la pathogenèse et l'origine de ces tumeurs, il est possible de concevoir une nouvelle stratégie préventive associée à une moindre morbidité.

En effet, le modèle de carcinogenèse proposé par Kurman, prévoit la classification des types histologiques les plus importants de tumeurs épithéliales en deux types, diversifiés selon des caractéristiques clinico-pathologiques et génétiques.

Le type I est composé de carcinomes séreux de bas grade, endométrioïdes de bas grade, à cellules claires et mucineux, dont les tumeurs borderline ovariennes et l'endométriose représentent les lésions pré-néoplasiques. A l'inverse, le type II regroupe les carcinomes endométrioïdes de haut grade, les carcinosarcomes et les carcinomes indifférenciés et, plus fréquemment, les carcinomes séreux de haut grade, dont la lésion prénéoplasique semble désormais représentée par le carcinome intraépithélial tubaire séreux (STIC).

De nombreuses preuves, à l'appui de la corrélation entre le cancer épithélial de l'ovaire et le STIC, ont été obtenues par des investigations immunohistochimiques et génétiques moléculaires (11). Cependant, d'un point de vue clinique, cette association n'a été démontrée que par une étude portant sur 55 patients atteints d'un carcinome séreux de haut grade, dont les résultats ont montré une atteinte de l'endosalpinx dans 70 % des cas et la présence de STIC dans environ 50 % des cas (12).

Certaines études, réalisées sur des populations BRCA1/2, ont montré la présence de sites fortement réactifs à p53, définis « p53 signature », dans le tube distal (13). Ces sites semblent être plus fréquents et typiquement multifocaux dans les trompes avec STIC concomitante (14). La découverte de la "signature p53" peut donc identifier une expansion clonale précoce de la prolifération néoplasique.

Cette nouvelle théorie a donné l'opportunité de prévenir ce type de cancer dévastateur par l'ajout de la salpingectomie bilatérale prophylactique (PBS, avec le seul retrait du tube et la préservation des ovaires) dans toutes les interventions chirurgicales réalisées chez les femmes atteintes de maladies bénignes. une fois qu'ils ont accompli leur désir de procréer. Le PBS, en lieu et place de la procédure standard actuelle (salpingo-ovariectomie bilatérale) pourrait réduire le risque de cancer, améliorant par la même occasion la qualité de vie et réduisant le risque de décès prématuré dû à une maladie cardiovasculaire, observé chez les femmes soumises à la salpingo -ovariectomie avant le début de la ménopause naturelle.

Nos données préliminaires (17) montrent que si la salpingectomie bilatérale est réalisée avec beaucoup de précautions, aucune patiente n'a d'effets négatifs sur la fonction ovarienne. De plus, dans notre expérience, aucune complication périopératoire n'est imputable à la salpingectomie seule. Malgré le design rétrospectif de notre première étude, selon l'analyse post hoc, ces données ont montré une fiabilité statistique significative.

Cependant, les acquisitions les plus récentes supposent que le tissu entourant le tube semble également donner lieu à des sites néoplasiques, il est donc concevable qu'une plus grande radicalité oncologique puisse être obtenue en enlevant le tube et les structures adjacentes (mésosalpinx). Reste maintenant à prouver si la technique radicale de la salpingectomie prophylactique ne cause pas non plus de dommages fonctionnels à l'ovaire.