Profylaktisk salpingektomi for forebygging av eggstokkreft: sammenligning mellom kirurgiske teknikker (Rad_PBS)

Eggstokkreft utgjør 3 % av alle kvinnelige krefttilfeller og representerer den femte ledende årsaken til kreftdød i den vestlige verden (1). I 90 % av tilfellene er dette epiteliale eggstokkreft (2).

På grunn av den biologiske aggressiviteten til denne svulsten og uspesifikke symptomer, som forårsaker en diagnose på et avansert stadium i 75 % av tilfellene, er eggstokkreft den gynekologiske kreften med høyest dødelighet (3).

Til dags dato finnes det ikke en effektiv screeningstrategi for tidlig diagnose av eggstokkreft, så profylaktisk adneksektomi er det eneste tilgjengelige verktøyet for å redusere forekomsten og dødeligheten, selv om rollen til denne kirurgiske strategien er kontroversiell, spesielt i premenopausale kvinner (4). Faktisk anbefaler American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) retningslinjer for ovariekonservering hos premenopausale kvinner uten familiehistorie eller andre risikofaktorer for eggstokkreft (5).

Noen kliniske studier har vist at profylaktisk adneksektomi og den påfølgende kirurgiske overgangsalderen øker den langsiktige risikoen for kardiovaskulære og psykoseksuelle sykdommer betydelig. (6-8). Spesielt viste en kasuskontrollstudie utført i en populasjon på 29 380 kvinner som ble utsatt for hysterektomi med og uten adneksektomi en økt risiko for total dødelighet (HRs 1,12 95 % KI 1:03 til 1:21), dødelig og ikke-dødelig hjerte- og karsykdommer ( HR 1,17 95 % KI 1:02 til 1:35 ) og hjerneslag ( HR 1,14 95 % KI 0,98-1,33 ) (9). I denne populasjonen av kvinner som ble utsatt for salpingektomi, var operasjonen ikke i stand til å føre til en forbedring i generell overlevelse (10).

Tatt i betraktning den nye histopatologiske klassifiseringen av epitelial eggstokkreft, foreslått av Kurman (11) og basert på nye ervervelser om patogenesen og opprinnelsen til disse svulstene, er det mulig å tenke ut en ny forebyggende strategi assosiert med en mindre sykelighet.

Faktisk sørger karsinogenesemodellen foreslått av Kurman for klassifisering av de viktigste histologiske typene epiteliale svulster i to typer, diversifisert i henhold til klinisk-patologiske og genetiske egenskaper.

Type I er sammensatt av lavgradige serøse, lavgradige endometrioide, klarcellede og mucinøse karsinomer, hvis ovariekantsvulster og endometriose representerer de pre-neoplastiske lesjonene. Omvendt inkluderer II-typen høygradige endometrioidkarsinomer, karsinosarkomer og udifferensierte karsinomer og, oftere, høygradige serøse karsinomer, hvis preneoplastiske lesjon nå ser ut til å være representert av det serøse tubal intraepiteliale karsinom (STIC).

Rikelig med bevis, for å støtte korrelasjonen mellom epitelial eggstokkreft og STIC, er oppnådd ved immunhistokjemiske og molekylærgenetiske undersøkelser (11). Fra et klinisk synspunkt har imidlertid denne sammenhengen kun blitt demonstrert av en studie på 55 pasienter rammet av et serøst karsinom av høy grad, hvis resultater har vist en involvering i endosalpinx i 70 % av tilfellene og tilstedeværelsen av STIC i ca. 50 % av tilfellene (12).

Noen studier, utført på BRCA1/2-populasjoner, viste tilstedeværelse av sterkt steder som var reaktive mot p53, definert "p53-signatur", i det distale røret (13). Disse stedene ser ut til å være hyppigere og karakteristisk multifokale i de rørene med samtidig STIC (14). Funnet av "p53-signatur" kan derfor identifisere en tidlig klonal utvidelse av den neoplastiske spredningen.

Denne nye teorien har gitt muligheten til å forhindre denne ødeleggende krefttypen ved å legge til profylaktisk bilateral salpingektomi (PBS, med eneste fjerning av røret og bevaring av eggstokkene) i alle kirurgiske prosedyrer utført hos de kvinnene med godartede sykdommer når de har oppnådd sitt reproduktive ønske. PBS, i stedet for dagens standardprosedyre (bilateral salpingo-ooforektomi) kan redusere risikoen for kreft, samtidig forbedre livskvaliteten og redusere risikoen for for tidlig død på grunn av hjerte- og karsykdommer, sett hos kvinner utsatt for salpingo -ooforektomi før utbruddet av naturlig overgangsalder.

Våre foreløpige data (17) viser at dersom den bilaterale salpingektomien utføres med stor forsiktighet, har ingen pasienter negative effekter når det gjelder ovariefunksjon. I tillegg, etter vår erfaring, kan ingen perioperativ komplikasjon tilskrives salpingektomi alene. Til tross for den retrospektive utformingen av vår første studie, ifølge post hoc-analysen, har disse dataene vist en betydelig statistisk pålitelighet.

De siste anskaffelsene antar imidlertid at også vevet rundt røret ser ut til å gi opphav til neoplastiske steder, så det kan tenkes at en større onkologisk radikalitet kan oppnås ved å fjerne røret og de tilstøtende strukturene (mesosalpinx). Nå gjenstår det å bevise om også den radikale teknikken med profylaktisk salpingektomi ikke forårsaker funksjonell skade på eggstokken.