Profylactische salpingectomie ter preventie van eierstokkanker: vergelijking tussen chirurgische technieken (Rad_PBS)

Eierstokkanker is goed voor 3% van alle vormen van kanker bij vrouwen en vertegenwoordigt de vijfde belangrijkste doodsoorzaak door kanker in de westerse wereld (1). In 90% van de gevallen zijn dit epitheliale eierstokkankers (2).

Vanwege de biologische agressiviteit van deze tumor en niet-specifieke symptomen, waardoor in 75% van de gevallen de diagnose in een vergevorderd stadium wordt gesteld, is eierstokkanker de gynaecologische kanker met het hoogste sterftecijfer (3).

Tot op heden bestaat er geen effectieve screeningstrategie voor de vroege diagnose van eierstokkanker, dus de profylactische adnexectomie is het enige beschikbare hulpmiddel om de incidentie en het sterftecijfer te verminderen, ook al is de rol van deze chirurgische strategie controversieel, vooral bij premenopauzale vrouwen (4). In feite bevelen de richtlijnen van het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) het behoud van de eierstokken aan bij premenopauzale vrouwen zonder familiegeschiedenis of andere risicofactoren voor eierstokkanker (5).

Sommige klinische onderzoeken hebben aangetoond dat de profylactische adnexectomie en de daaruit voortvloeiende chirurgische menopauze het langetermijnrisico op cardiovasculaire en psychoseksuele aandoeningen aanzienlijk verhogen. (6-8). Met name een case-control studie uitgevoerd bij een populatie van 29.380 vrouwen die een hysterectomie ondergingen met en zonder adnexectomie, toonde een verhoogd risico op totale mortaliteit (HRs 1,12 95% BI 1:03 tot 1:21), dodelijk en niet-dodelijk. hart- en vaatziekten (HRs 1,17 95% BI 1:02 tot 1:35) en beroerte (HRs 1,14 95% BI 0,98-1,33) (9). Bij deze groep vrouwen die een salpingectomie ondergingen, kon de operatie niet leiden tot een verbetering van de algemene overleving (10).

Gezien de nieuwe histopathologische classificatie van de epitheliale eierstokkanker, voorgesteld door Kurman (11) en gebaseerd op nieuwe aanwinsten over de pathogenese en de oorsprong van deze tumoren, is het mogelijk om een ​​nieuwe preventieve strategie te bedenken die gepaard gaat met minder morbiditeit.

In feite voorziet het door Kurman voorgestelde carcinogenesemodel in de classificatie van de belangrijkste histologische typen epitheliale tumoren in twee typen, gediversifieerd volgens klinisch-pathologische en genetische kenmerken.

Type I is samengesteld uit laaggradige sereuze, laaggradige endometrioïde, heldere cellen en slijmvliescarcinomen, waarvan de ovariële borderline-tumoren en endometriose de pre-neoplastische laesies vertegenwoordigen. Omgekeerd omvat het II-type hoogwaardige endometrioïde carcinomen, carcinosarcomen en ongedifferentieerde carcinomen en, vaker, hoogwaardige sereuze carcinomen, waarvan de preneoplastische laesie nu lijkt te worden vertegenwoordigd door het sereus tubaal intra-epitheliaal carcinoom (STIC).

Door immunohistochemisch en moleculair genetisch onderzoek is er voldoende bewijs verkregen om de correlatie tussen de epitheliale eierstokkanker en de STIC te ondersteunen (11). Vanuit klinisch oogpunt is dit verband echter alleen aangetoond door een onderzoek bij 55 patiënten met een hooggradig sereus carcinoom, waarvan de resultaten een betrokkenheid van de endosalpinx hebben aangetoond in 70% van de gevallen en de aanwezigheid van STIC in ongeveer 50% van de gevallen (12).

Sommige onderzoeken, uitgevoerd op BRCA1 / 2-populaties, toonden de aanwezigheid aan van sterk reagerende sites op p53, gedefinieerd als "p53-handtekening", in de distale buis (13). Deze sites lijken frequenter en kenmerkend multifocaal te zijn in die buizen met gelijktijdige STIC (14). De vondst van "p53-handtekening" kan daarom een ​​vroege klonale expansie van de neoplastische proliferatie identificeren.

Deze nieuwe theorie heeft de mogelijkheid geboden om dit verwoestende type kanker te voorkomen door de toevoeging van de profylactische bilaterale salpingectomie (PBS, met als enige verwijdering van de buis en behoud van de eierstokken) bij alle chirurgische ingrepen die worden uitgevoerd bij vrouwen met goedaardige ziekten zodra ze hun reproductieve verlangen hebben bereikt. De PBS, in plaats van de huidige standaardprocedure (bilaterale salpingo-ovariëctomie), zou het risico op kanker kunnen verminderen en tegelijkertijd de kwaliteit van leven kunnen verbeteren en het risico op vroegtijdig overlijden als gevolg van hart- en vaatziekten kunnen verminderen, gezien bij vrouwen die salpingo ondergaan -ovariëctomie vóór het begin van de natuurlijke menopauze.

Onze voorlopige gegevens (17) laten zien dat, als de bilaterale salpingectomie met grote zorg wordt uitgevoerd, geen enkele patiënt negatieve effecten heeft op de ovariële functie. Bovendien is onze ervaring dat geen enkele peri-operatieve complicatie te wijten is aan salpingectomie alleen. Ondanks het retrospectieve ontwerp van onze eerste studie, hebben deze gegevens volgens de post-hocanalyse een significante statistische betrouwbaarheid aangetoond.

De meest recente aanwinsten gaan er echter van uit dat ook het weefsel rond de buis neoplastische plekken lijkt te veroorzaken, dus het is denkbaar dat een grotere oncologische radicaliteit kan worden verkregen door de buis en de aangrenzende structuren (mesosalpinx) te verwijderen. Nu moet nog bewezen worden of ook de radicale techniek van profylactische salpingectomie geen functionele schade aan de eierstok veroorzaakt.