Profylaktisk salpingektomi til forebyggelse af ovariecancer: sammenligning mellem kirurgiske teknikker (Rad_PBS)

Kræft i æggestokkene udgør 3 % af alle kvindelige kræfttilfælde og repræsenterer den femte hyppigste årsag til kræftdød i den vestlige verden (1). I 90 % af tilfældene er der tale om epiteliale ovariecancer (2).

På grund af denne tumors biologiske aggressivitet og uspecifikke symptomer, der forårsager en diagnose på et fremskredent stadium i 75 % af tilfældene, er ovariecancer den gynækologiske cancer med den højeste dødelighed (3).

Hidtil eksisterer der ikke en effektiv screeningsstrategi for tidlig diagnosticering af ovariecancer, så den profylaktiske adneksektomi er det eneste tilgængelige værktøj til at reducere forekomsten og dødeligheden, selvom denne kirurgiske strategis rolle er kontroversiel, især i præmenopausale kvinder (4). Faktisk anbefaler American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) retningslinjer ovariekonservering hos præmenopausale kvinder uden familiehistorie eller andre risikofaktorer for ovariecancer (5).

Nogle kliniske undersøgelser har vist, at den profylaktiske adneksektomi og den deraf følgende kirurgiske overgangsalder øger den langsigtede risiko for kardiovaskulære og psykoseksuelle sygdomme markant. (6-8). Især viste et case-kontrolstudie udført i en population på 29.380 kvinder, der blev udsat for hysterektomi med og uden adnexectomy, en øget risiko for total dødelighed (HRs 1,12 95 % CI 1:03 til 1:21), dødelig og ikke-dødelig kardiovaskulær sygdom ( HR 1,17 95 % CI 1:02 til 1:35 ) og slagtilfælde ( HR 1,14 95 % CI 0,98-1,33 ) (9). I denne population af kvinder, der blev udsat for salpingektomi, var operationen ikke i stand til at føre til en forbedring af den generelle overlevelse (10).

I betragtning af den nye histopatologiske klassifikation af epitelial ovariecancer, foreslået af Kurman (11) og baseret på nye erkendelser om patogenesen og oprindelsen af ​​disse tumorer, er det muligt at udtænke en ny forebyggende strategi forbundet med en mindre sygelighed.

Faktisk sørger karcinogenesemodellen foreslået af Kurman for klassificering af de vigtigste histologiske typer af epiteltumorer i to typer, diversificeret i henhold til klinisk-patologiske og genetiske træk.

Type I er sammensat af lavgradige serøse, lavgradige endometrioide, klarcellede og mucinøse karcinomer, hvis ovarie-borderlinetumorer og endometriose repræsenterer de præ-neoplastiske læsioner. Omvendt inkluderer II-typen højgradige endometrioidkarcinomer, karcinosarkomer og udifferentierede karcinomer og hyppigere serøse karcinomer af høj grad, hvis præneoplastiske læsion nu synes at være repræsenteret af det serøse tubal intraepiteliale carcinom (STIC).

Masser af beviser, for at understøtte sammenhængen mellem epitelial ovariecancer og STIC, er opnået ved immunhistokemiske og molekylærgenetiske undersøgelser (11). Men fra et klinisk synspunkt er denne sammenhæng kun blevet påvist af en undersøgelse på 55 patienter ramt af et serøst karcinom af høj grad, hvis resultater har vist en involvering i endosalpinx i 70 % af tilfældene og tilstedeværelsen af ​​STIC i omkring 50 % af tilfældene (12).

Nogle undersøgelser, udført på BRCA1/2-populationer, viste tilstedeværelsen af ​​stærkt sites reaktive over for p53, defineret "p53-signatur", i det distale rør (13). Disse steder synes at være hyppigere og karakteristisk multifokale i de rør med samtidig STIC (14). Fundet af "p53-signatur" kan derfor identificere en tidlig klonal udvidelse af den neoplastiske proliferation.

Denne nye teori har givet muligheden for at forhindre denne ødelæggende kræfttype ved at tilføje den profylaktiske bilaterale salpingektomi (PBS, med den eneste fjernelse af røret og bevarelse af æggestokkene) i alle kirurgiske indgreb udført hos kvinder med godartede sygdomme når de har opfyldt deres reproduktive ønske. PBS kan i stedet for den nuværende standardprocedure (bilateral salpingo-ooforektomi) reducere risikoen for kræft, samtidig forbedre livskvaliteten og reducere risikoen for for tidlig død på grund af hjerte-kar-sygdom, set hos kvinder udsat for salpingo -ooforektomi før starten af ​​naturlig overgangsalder.

Vores foreløbige data (17) viser, at hvis den bilaterale salpingektomi udføres med stor omhu, har ingen patient negative effekter med hensyn til ovariefunktion. Derudover er der ifølge vores erfaring ingen perioperativ komplikation, der alene kan tilskrives salpingektomi. På trods af det retrospektive design af vores første undersøgelse, har disse data ifølge post hoc-analysen vist en signifikant statistisk pålidelighed.

De seneste erhvervelser forudsætter dog, at også vævet omkring røret synes at give anledning til neoplastiske steder, så det er tænkeligt, at der kan opnås en større onkologisk radikalitet ved at fjerne røret og de tilstødende strukturer (mesosalpinx). Nu er det tilbage at bevise, om også den radikale teknik med profylaktisk salpingektomi ikke forårsager nogen funktionel skade på æggestokken.