Profilaktyczna salpingektomia w profilaktyce raka jajnika: porównanie technik chirurgicznych (Rad_PBS)

Rak jajnika stanowi 3% wszystkich nowotworów kobiecych i stanowi piątą najczęstszą przyczynę zgonów z powodu raka w świecie zachodnim (1). W 90% przypadków są to raki nabłonkowe jajnika (2).

Ze względu na biologiczną agresywność tego nowotworu i niespecyficzne objawy, które powodują rozpoznanie w zaawansowanym stadium w 75% przypadków, rak jajnika jest rakiem ginekologicznym o największej śmiertelności (3).

Do tej pory nie istnieje skuteczna strategia przesiewowa do wczesnego wykrywania raka jajnika, dlatego profilaktyczna przydatka jest jedynym dostępnym narzędziem zmniejszającym zachorowalność i śmiertelność, nawet jeśli rola tej strategii chirurgicznej jest kontrowersyjna, zwłaszcza w przypadku kobiety przed menopauzą (4). W rzeczywistości wytyczne American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) zalecają zachowanie jajników u kobiet przed menopauzą bez wywiadu rodzinnego lub innych czynników ryzyka raka jajnika (5).

Niektóre badania kliniczne wykazały, że profilaktyczne wycięcie przydatków i wynikająca z tego chirurgiczna menopauza znacznie zwiększają długoterminowe ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i psychoseksualnych. (6-8). W szczególności badanie kliniczno-kontrolne przeprowadzone w populacji 29 380 kobiet poddanych histerektomii z wycięciem przydatków i bez niego wykazało zwiększone ryzyko zgonu całkowitego (HR 1,12 95% CI 1:03 do 1:21), śmiertelnego i nieśmiertelnego choroby układu krążenia (HR 1,17 95% CI 1:02 do 1:35) i udar (HR 1,14 95% CI 0,98-1,33) (9). W tej populacji kobiet poddanych salpingektomii operacja nie była w stanie doprowadzić do poprawy przeżycia ogólnego (10).

Biorąc pod uwagę nową klasyfikację histopatologiczną nabłonkowego raka jajnika, zaproponowaną przez Kurmana (11) i opartą na nowych ustaleniach dotyczących patogenezy i pochodzenia tych nowotworów, możliwe jest opracowanie nowej strategii profilaktycznej związanej z mniejszą chorobowością.

W rzeczywistości model kancerogenezy zaproponowany przez Kurmana przewiduje klasyfikację najważniejszych typów histologicznych guzów nabłonkowych na dwa typy zróżnicowane ze względu na cechy kliniczno-patologiczne i genetyczne.

Typ I składa się z raków surowiczych o niskim stopniu złośliwości, raków endometrioidalnych o niskim stopniu złośliwości, jasnokomórkowych i śluzowych, których guzy graniczne jajnika i endometrioza reprezentują zmiany przednowotworowe. I odwrotnie, typ II obejmuje raki endometrioidalne o wysokim stopniu złośliwości, raki mięsaki i raki niezróżnicowane, a częściej raki surowicze o wysokim stopniu złośliwości, których zmiana przednowotworowa wydaje się obecnie reprezentowana przez surowiczego raka śródnabłonkowego jajowodów (STIC).

Dzięki badaniom immunohistochemicznym i genetyce molekularnej uzyskano wiele dowodów na poparcie korelacji między nabłonkowym rakiem jajnika a STIC (11). Jednak z klinicznego punktu widzenia związek ten został wykazany dopiero w badaniu z udziałem 55 pacjentów dotkniętych rakiem surowiczym o wysokim stopniu złośliwości, u których wyniki wykazały zajęcie szpilki jajowodowej w 70% przypadków i obecność STIC w około 50% przypadków (12).

Niektóre badania, przeprowadzone na populacjach BRCA1/2, wykazały obecność miejsc silnie reagujących na p53, określanych jako „sygnatura p53”, w cewie dystalnej (13). Te miejsca wydają się być częstsze i charakterystycznie wieloogniskowe w tych jajowodach z towarzyszącym STIC (14). Znalezienie „sygnatury p53” może zatem identyfikować wczesną ekspansję klonalną proliferacji nowotworowej.

Ta nowa teoria dała możliwość zapobiegania temu wyniszczającemu rodzajowi raka poprzez dodanie profilaktycznej obustronnej salpingektomii (PBS, z jedynym usunięciem jajowodu i zachowaniem jajników) we wszystkich zabiegach chirurgicznych wykonywanych u kobiet z łagodnymi chorobami gdy spełnią swoje pragnienie reprodukcji. PBS, w miejsce dotychczasowego standardowego postępowania (obustronne salpingo-ooforektomia), może zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka, poprawiając jednocześnie jakość życia i zmniejszając ryzyko przedwczesnego zgonu z powodu chorób układu krążenia, obserwowanego u kobiet poddanych salpingo -wycięcie jajników przed wystąpieniem naturalnej menopauzy.

Nasze wstępne dane (17) pokazują, że jeśli obustronna salpingektomia jest wykonywana z dużą ostrożnością, żadna pacjentka nie ma negatywnych skutków w zakresie funkcji jajników. Ponadto z naszego doświadczenia wynika, że ​​żadne powikłanie okołooperacyjne nie jest związane z samą salpingektomią. Pomimo retrospektywnego projektu naszego pierwszego badania, zgodnie z analizą post hoc, dane te wykazały znaczną wiarygodność statystyczną.

Jednak najnowsze nabytki zakładają, że również tkanka otaczająca rurkę wydaje się powodować powstawanie ognisk nowotworowych, więc można sobie wyobrazić, że można uzyskać większą radykalność onkologiczną, usuwając rurkę i sąsiednie struktury (mesosalpinx). Pozostaje jeszcze udowodnić, czy również radykalna technika profilaktycznego wycięcia jajnika nie powoduje funkcjonalnego uszkodzenia jajnika.