Prophylaktische Salpingektomie zur Vorbeugung von Eierstockkrebs: Vergleich zwischen chirurgischen Techniken (Rad_PBS)

Eierstockkrebs macht 3 % aller Krebserkrankungen bei Frauen aus und ist die fünfthäufigste Krebstodesursache in der westlichen Welt (1). In 90 % der Fälle handelt es sich um epithelialen Eierstockkrebs (2).

Aufgrund der biologischen Aggressivität dieses Tumors und unspezifischer Symptome, die in 75 % der Fälle zu einer Diagnose im fortgeschrittenen Stadium führen, ist das Ovarialkarzinom die gynäkologische Krebserkrankung mit der höchsten Sterblichkeitsrate (3).

Bis heute existiert keine effektive Screening-Strategie zur Früherkennung von Eierstockkrebs, sodass die prophylaktische Adnexektomie das einzige verfügbare Instrument ist, um die Inzidenz und die Mortalitätsrate zu reduzieren, auch wenn die Rolle dieser chirurgischen Strategie umstritten ist, insbesondere in prämenopausale Frauen (4). Tatsächlich empfehlen die Richtlinien des American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) die Erhaltung der Eierstöcke bei prämenopausalen Frauen ohne Familienanamnese oder andere Risikofaktoren für Eierstockkrebs (5).

Einige klinische Studien haben gezeigt, dass die prophylaktische Adnexektomie und die daraus folgende chirurgische Menopause das Langzeitrisiko für kardiovaskuläre und psychosexuelle Erkrankungen signifikant erhöhen. (6-8). Insbesondere eine Fall-Kontroll-Studie, die an einer Population von 29.380 Frauen durchgeführt wurde, die sich einer Hysterektomie mit und ohne Adnexektomie unterzogen hatten, zeigte ein erhöhtes Risiko für die Gesamtmortalität ( HRs 1,12 95 % CI 1:03 bis 1:21 ), letal und nicht letal Herz-Kreislauf-Erkrankungen ( HRs 1,17 95 % CI 1:02 bis 1:35 ) und Schlaganfall ( HRs 1,14 95 % CI 0,98-1,33 ) (9) . Bei dieser Population von Frauen, die einer Salpingektomie unterzogen wurden, konnte die Operation nicht zu einer Verbesserung des allgemeinen Überlebens führen (10).

Unter Berücksichtigung der von Kurman (11) vorgeschlagenen neuen histopathologischen Klassifikation des epithelialen Ovarialkarzinoms und basierend auf neuen Erkenntnissen über die Pathogenese und den Ursprung dieser Tumoren ist es möglich, eine neue präventive Strategie zu konzipieren, die mit einer geringeren Morbidität einhergeht.

Tatsächlich sieht das von Kurman vorgeschlagene Karzinogenesemodell die Klassifizierung der wichtigsten histologischen Typen von Epitheltumoren in zwei Typen vor, die nach klinisch-pathologischen und genetischen Merkmalen diversifiziert sind.

Der Typ I besteht aus niedriggradigen serösen, niedriggradigen endometrioiden, klarzelligen und muzinösen Karzinomen, deren ovarielle Borderline-Tumoren und Endometriose die präneoplastischen Läsionen darstellen. Umgekehrt umfasst der Typ II hochgradige endometrioide Karzinome, Karzinosarkome und undifferenzierte Karzinome und häufiger hochgradige seröse Karzinome, deren präneoplastische Läsion nun durch das seröse tubale intraepitheliale Karzinom (STIC) repräsentiert zu werden scheint.

Durch immunhistochemische und molekulargenetische Untersuchungen wurden zahlreiche Beweise für die Korrelation zwischen dem epithelialen Ovarialkarzinom und dem STIC erhalten (11). Aus klinischer Sicht wurde dieser Zusammenhang jedoch nur durch eine Studie an 55 Patienten mit einem hochgradigen serösen Karzinom nachgewiesen, deren Ergebnisse in 70 % der Fälle eine Beteiligung der Endosalpinx und das Vorhandensein von STIC gezeigt haben etwa 50 % der Fälle (12).

Einige Studien, die an BRCA1/2-Populationen durchgeführt wurden, zeigten das Vorhandensein von stark auf p53 reaktiven Stellen, definiert als "p53-Signatur", in der distalen Röhre (13). Diese Stellen scheinen in den Tuben mit gleichzeitiger STIC häufiger und charakteristischerweise multifokal zu sein (14). Das Auffinden der "p53-Signatur" kann daher eine frühe klonale Expansion der neoplastischen Proliferation identifizieren.

Diese neue Theorie bietet die Möglichkeit, diese verheerende Krebsart zu verhindern, indem die prophylaktische bilaterale Salpingektomie (PBS, mit der einzigen Entfernung des Eileiters und der Erhaltung der Eierstöcke) bei allen chirurgischen Eingriffen hinzugefügt wird, die bei Frauen mit gutartigen Erkrankungen durchgeführt werden sobald sie ihren Fortpflanzungswunsch erfüllt haben. Die PBS anstelle des derzeitigen Standardverfahrens (bilaterale Salpingo-Oophorektomie) könnte das Krebsrisiko verringern, gleichzeitig die Lebensqualität verbessern und das Risiko eines vorzeitigen Todes aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen verringern, die bei Frauen beobachtet werden, die einer Salpingo-Behandlung unterzogen wurden -Oophorektomie vor Beginn der natürlichen Wechseljahre.

Unsere vorläufigen Daten (17) zeigen, dass bei sorgfältiger Durchführung der bilateralen Salpingektomie bei keiner Patientin negative Auswirkungen auf die Ovarialfunktion auftreten. Darüber hinaus ist unserer Erfahrung nach keine perioperative Komplikation allein auf die Salpingektomie zurückzuführen. Trotz des retrospektiven Designs unserer ersten Studie haben diese Daten gemäß der Post-hoc-Analyse eine signifikante statistische Zuverlässigkeit gezeigt.

Neuere Erkenntnisse gehen jedoch davon aus, dass auch das den Tubus umgebende Gewebe neoplastische Lokalisationen hervorzubringen scheint, sodass eine größere onkologische Radikalität durch Entfernung des Tubus und der angrenzenden Strukturen (Mesosalpinx) denkbar ist. Nun bleibt zu prüfen, ob auch die radikale Technik der prophylaktischen Salpingektomie keine funktionellen Schäden am Eierstock verursacht.