Профилактическая сальпингэктомия для предотвращения рака яичников: сравнение хирургических методов (Rad_PBS)

Рак яичников составляет 3% всех онкологических заболеваний у женщин и занимает пятое место среди причин смерти от рака в западном мире (1). В 90% случаев это эпителиальный рак яичников (2).

Из-за биологической агрессивности этой опухоли и неспецифической симптоматики, обусловливающей постановку диагноза на далеко зашедшей стадии в 75% случаев, рак яичников является гинекологическим раком с самой высокой летальностью (3).

На сегодняшний день эффективной стратегии скрининга для ранней диагностики рака яичников не существует, поэтому профилактическая аднексэктомия является единственным доступным средством снижения заболеваемости и смертности, даже если роль этой хирургической стратегии является спорной, особенно при женщины в пременопаузе (4). Фактически, рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендуют сохранение яичников у женщин в пременопаузе без семейного анамнеза или других факторов риска рака яичников (5).

Некоторые клинические исследования показали, что профилактическая аднексэктомия и последующая хирургическая менопауза значительно увеличивают долгосрочный риск сердечно-сосудистых и психосексуальных заболеваний. (6-8). В частности, исследование случай-контроль, проведенное среди 29 380 женщин, перенесших гистерэктомию с аднексэктомией и без нее, показало повышенный риск общей смертности (ОР 1,12 95% ДИ от 1:03 до 1:21), летальных и нелетальных исходов. сердечно-сосудистые заболевания (ОР 1,17 95% ДИ от 1:02 до 1:35) и инсульт (ОР 1,14 95% ДИ 0,98-1,33) (9). В этой популяции женщин, подвергшихся сальпингэктомии, операция не привела к улучшению общей выживаемости (10).

Принимая во внимание новую гистопатологическую классификацию эпителиального рака яичников, предложенную Курманом (11) и основанную на новых данных о патогенезе и происхождении этих опухолей, можно разработать новую профилактическую стратегию, связанную с меньшей заболеваемостью.

Фактически модель канцерогенеза, предложенная Курманом, предусматривает классификацию важнейших гистологических типов эпителиальных опухолей на два типа, диверсифицированных по клинико-патологическим и генетическим признакам.

Тип I состоит из серозных, эндометриоидных, светлоклеточных и муцинозных карцином низкой степени злокачественности, пограничные опухоли яичников и эндометриоз которых представляют собой преднеопластические поражения. Наоборот, ко II типу относятся высокозлокачественные эндометриоидные карциномы, карциносаркомы и недифференцированные карциномы и, чаще, высокозлокачественные серозные карциномы, пренеопластическое поражение которых в настоящее время, по-видимому, представлено серозной тубальной интраэпителиальной карциномой (STIC).

С помощью иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований было получено множество доказательств, подтверждающих корреляцию между эпителиальным раком яичников и STIC (11). Однако с клинической точки зрения эта ассоциация была продемонстрирована только при исследовании 55 пациентов с серозной карциномой высокой степени злокачественности, результаты которого показали поражение эндосальпинкса в 70% случаев и наличие STIC у около 50% случаев (12).

Некоторые исследования, проведенные на популяциях BRCA1/2, показали наличие в дистальной трубке участков, сильно реагирующих на р53, определяемых как «признак р53» (13). Эти участки, по-видимому, более часты и характерны многоочаговыми в трубках с сопутствующим STIC (14). Следовательно, обнаружение «сигнатуры р53» может идентифицировать раннюю клональную экспансию неопластической пролиферации.

Эта новая теория дала возможность предотвратить этот разрушительный тип рака путем добавления профилактической двусторонней сальпингэктомии (PBS, с удалением только трубы и сохранением яичников) во всех хирургических вмешательствах, проводимых у женщин с доброкачественными заболеваниями. как только они осуществили свое репродуктивное желание. PBS вместо существующей стандартной процедуры (двусторонняя сальпингоофорэктомия) может снизить риск рака, одновременно улучшая качество жизни и снижая риск преждевременной смерти из-за сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдаемый у женщин, подвергшихся сальпингоофорэктомии. -овариэктомия до наступления естественной менопаузы.

Наши предварительные данные (17) показывают, что если двусторонняя сальпингэктомия выполняется с большой осторожностью, ни у одного пациента не возникает негативных последствий с точки зрения функции яичников. Кроме того, по нашему опыту, ни одно периоперационное осложнение не связано только с сальпингэктомией. Несмотря на ретроспективный дизайн нашего первого исследования, в соответствии с апостериорным анализом эти данные показали значительную статистическую достоверность.

Тем не менее, самые последние исследования предполагают, что ткани, окружающие трубу, по-видимому, также вызывают новообразования, поэтому можно предположить, что удаление трубы и прилегающих структур (мезосальпинкс) может обеспечить большую онкологическую радикальность. Теперь осталось доказать, не вызывает ли функциональное повреждение яичника и радикальная методика профилактической сальпингэктомии.