Profylaktisk salpingektomi för förebyggande av äggstockscancer: jämförelse mellan kirurgiska tekniker (Rad_PBS)

Äggstockscancer står för 3 % av all cancer hos kvinnor och utgör den femte vanligaste orsaken till cancerdöd i västvärlden (1). I 90 % av fallen är det epitelial äggstockscancer (2).

På grund av den biologiska aggressiviteten hos denna tumör och ospecifika symtom, som orsakar en diagnos i ett framskridet stadium i 75 % av fallen, är äggstockscancer den gynekologiska cancern med den högsta dödligheten (3).

Hittills finns det inte någon effektiv screeningstrategi för tidig diagnos av äggstockscancer, så den profylaktiska adnexektomi är det enda tillgängliga verktyget för att minska incidensen och dödligheten, även om rollen av denna kirurgiska strategi är kontroversiell, särskilt i premenopausala kvinnor (4). I själva verket rekommenderar American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) riktlinjer att bevara äggstockarna hos premenopausala kvinnor utan familjehistoria eller andra riskfaktorer för äggstockscancer (5).

Vissa kliniska studier har visat att den profylaktiska adneksektomi och den åtföljande kirurgiska klimakteriet avsevärt ökar den långsiktiga risken för kardiovaskulära och psykosexuella sjukdomar. (6-8). Speciellt visade en fallkontrollstudie gjord i en population på 29 380 kvinnor som utsatts för hysterektomi med och utan adnexektomi en ökad risk för total dödlighet (HRs 1,12 95 % KI 1:03 till 1:21), dödlig och icke-dödlig hjärt-kärlsjukdom (HR 1,17 95 % KI 1:02 till 1:35) och stroke (HR 1,14 95 % KI 0,98-1,33) (9). I denna population av kvinnor som utsatts för salpingektomi kunde operationen inte leda till en förbättring av den allmänna överlevnaden (10).

Med tanke på den nya histopatologiska klassificeringen av epitelial äggstockscancer, föreslagen av Kurman (11) och baserad på nya förvärv om patogenesen och ursprunget för dessa tumörer, är det möjligt att tänka ut en ny förebyggande strategi förknippad med en mindre sjuklighet.

Faktum är att den karcinogenesmodell som föreslagits av Kurman, tillhandahåller klassificeringen av de viktigaste histologiska typerna av epiteltumörer i två typer, diversifierade enligt klinisk-patologiska och genetiska egenskaper.

Typ I är sammansatt av låggradiga serösa, låggradiga endometrioida, klarcelliga och mucinösa karcinom, vars äggstockstumörer och endometrios representerar de preneoplastiska lesionerna. Omvänt inkluderar II-typen höggradiga endometrioidkarcinom, karcinosarkom och odifferentierade karcinom och, mer frekvent, höggradiga serösa karcinom, vars preneoplastiska lesion nu tycks representeras av det serösa tubala intraepiteliala karcinomet (STIC).

Massor av bevis, för att stödja korrelationen mellan epitelial äggstockscancer och STIC, har erhållits genom immunhistokemiska och molekylärgenetiska undersökningar (11). Ur klinisk synvinkel har dock detta samband endast påvisats genom en studie på 55 patienter som drabbats av ett höggradigt seröst karcinom, vars resultat har visat en inblandning i endosalpinx i 70 % av fallen och förekomst av STIC i cirka 50 % av fallen (12).

Vissa studier, utförda på BRCA1/2-populationer, visade närvaron av starkt reaktiva ställen för p53, definierad "p53-signatur", i det distala röret (13). Dessa platser verkar vara mer frekventa och karakteristiskt multifokala i de rör med samtidig STIC (14). Fyndet av "p53-signatur" kan därför identifiera en tidig klonal expansion av den neoplastiska proliferationen.

Denna nya teori har gett möjligheten att förebygga denna förödande typ av cancer genom tillägget av profylaktisk bilateral salpingektomi (PBS, med det enda avlägsnandet av röret och bevarandet av äggstockarna) i alla kirurgiska ingrepp som utförs hos kvinnor med godartade sjukdomar när de väl har uppnått sin reproduktiva önskan. PBS, i stället för det nuvarande standardförfarandet (bilateral salpingo-ooforektomi) kan minska risken för cancer, samtidigt förbättra livskvaliteten och minska risken för för tidig död på grund av hjärt-kärlsjukdom, ses hos kvinnor som utsätts för salpingo -ooforektomi före uppkomsten av naturlig klimakteriet.

Våra preliminära data (17) visar att, om den bilaterala salpingektomien utförs med stor noggrannhet, har ingen patient negativa effekter vad gäller ovariefunktion. Dessutom, enligt vår erfarenhet, kan ingen perioperativ komplikation tillskrivas enbart salpingektomi. Trots den retrospektiva designen av vår första studie, enligt post hoc-analysen, har dessa data visat en signifikant statistisk tillförlitlighet.

De senaste förvärven antar dock att även vävnaden som omger tuben verkar ge upphov till neoplastiska platser, så det är tänkbart att en större onkologisk radikalitet kan erhållas genom att ta bort tuben och de intilliggande strukturerna (mesosalpinx). Nu återstår att bevisa om inte heller den radikala tekniken med profylaktisk salpingektomi inte orsakar någon funktionell skada på äggstocken.