Salpingectomia profilática para a prevenção do câncer de ovário: comparação entre as técnicas cirúrgicas (Rad_PBS)

O câncer de ovário representa 3% de todos os cânceres femininos e representa a quinta principal causa de morte por câncer no mundo ocidental (1). Em 90% dos casos, estes são cânceres ovarianos epiteliais (2).

Devido à agressividade biológica desse tumor e à sintomatologia inespecífica, que leva ao diagnóstico em estágio avançado em 75% dos casos, o câncer de ovário é o câncer ginecológico com maior taxa de mortalidade (3).

Até à data não existe uma estratégia de rastreio eficaz para o diagnóstico precoce do cancro do ovário, pelo que a anexectomia profilática é a única ferramenta disponível para reduzir a incidência e a taxa de mortalidade, embora o papel desta estratégia cirúrgica seja controverso, especialmente em mulheres na pré-menopausa (4). De fato, as diretrizes do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomendam a preservação ovariana em mulheres na pré-menopausa sem história familiar ou outros fatores de risco para câncer de ovário (5).

Alguns estudos clínicos demonstraram que a anexectomia profilática e a consequente menopausa cirúrgica aumentam significativamente o risco a longo prazo de doenças cardiovasculares e psicossexuais. (6-8). Em particular, um estudo de caso-controle feito em uma população de 29.380 mulheres submetidas a histerectomia com e sem anexectomia mostrou um risco aumentado de mortalidade total (HRs 1,12 IC 95% 1:03 a 1:21), letal e não letal doença cardiovascular ( HRs 1,17 IC 95 % 1:02 a 1:35 ) e acidente vascular cerebral ( HRs 1,14 IC 95 % 0,98-1,33 ) (9) . Nesta população de mulheres submetidas à salpingectomia, a cirurgia não foi capaz de levar a uma melhora na sobrevida geral (10).

Considerando a nova classificação histopatológica do câncer epitelial de ovário, proposta por Kurman (11) e baseada em novos conhecimentos sobre a patogênese e a origem desses tumores, é possível conceber uma nova estratégia preventiva associada a menor morbidade.

De fato, o modelo de carcinogênese proposto por Kurman prevê a classificação dos tipos histológicos mais importantes de tumores epiteliais em dois tipos, diversificados de acordo com características clínico-patológicas e genéticas.

O tipo I é composto por carcinomas serosos de baixo grau, endometrioides de baixo grau, células claras e mucinosos, cujos tumores borderline ovarianos e endometriose representam as lesões pré-neoplásicas. Por outro lado, o tipo II inclui carcinomas endometrióides de alto grau, carcinossarcomas e carcinomas indiferenciados e, mais frequentemente, carcinomas serosos de alto grau, cuja lesão pré-neoplásica, agora, parece ser representada pelo carcinoma intraepitelial tubário seroso (STIC).

Muitas evidências, para apoiar a correlação entre o câncer de ovário epitelial e o STIC, foram obtidas por investigações imuno-histoquímicas e de genética molecular (11). No entanto, do ponto de vista clínico, essa associação foi demonstrada apenas por um estudo de 55 pacientes acometidos por carcinoma seroso de alto grau, cujos resultados mostraram envolvimento do endossalpinge em 70% dos casos e a presença de STIC em cerca de 50% dos casos (12).

Alguns estudos, realizados em populações BRCA1/2, mostraram a presença de sítios fortemente reativos ao p53, definidos como "assinatura do p53", no tubo distal (13). Esses locais parecem ser mais frequentes e caracteristicamente multifocais naquelas trompas com STIC concomitante (14). O achado da "assinatura do p53" pode, portanto, identificar uma expansão clonal precoce da proliferação neoplásica.

Esta nova teoria deu a oportunidade de prevenir este tipo de câncer devastador pela adição da salpingectomia bilateral profilática (PBS, com a única remoção do tubo e a preservação dos ovários) em todos os procedimentos cirúrgicos realizados naquelas mulheres com doenças benignas uma vez que tenham realizado seu desejo reprodutivo. O PBS, no lugar do procedimento padrão atual (salpingo-ooforectomia bilateral) poderia reduzir o risco de câncer, melhorando ao mesmo tempo a qualidade de vida e reduzindo o risco de morte prematura por doença cardiovascular, observada em mulheres submetidas a salpingo -ooforectomia antes do início da menopausa natural.

Nossos dados preliminares (17) mostram que, se a salpingectomia bilateral for realizada com muito cuidado, nenhuma paciente apresenta efeitos negativos em termos de função ovariana. Além disso, em nossa experiência, nenhuma complicação perioperatória é atribuível apenas à salpingectomia. Apesar do desenho retrospectivo do nosso primeiro estudo, de acordo com a análise post hoc, esses dados mostraram uma confiabilidade estatística significativa.

No entanto, as aquisições mais recentes assumem que também o tecido que envolve a trompa parece dar origem a sítios neoplásicos, pelo que é concebível que se consiga uma maior radicalidade oncológica removendo a trompa e as estruturas adjacentes (mesossalpinge). Agora resta provar se também a técnica radical de salpingectomia profilática não causa dano funcional ao ovário.