Salpingectomia profilattica per la prevenzione del cancro ovarico: confronto tra tecniche chirurgiche (Rad_PBS)

Il cancro ovarico rappresenta il 3% di tutti i tumori femminili e rappresenta la quinta causa di morte per cancro nel mondo occidentale (1). Nel 90% dei casi si tratta di tumori ovarici epiteliali (2).

A causa dell'aggressività biologica di questo tumore e della sintomatologia aspecifica, che porta a una diagnosi in stadio avanzato nel 75% dei casi, il carcinoma ovarico è il tumore ginecologico con il più alto tasso di mortalità (3).

Ad oggi, non esiste una strategia di screening efficace per la diagnosi precoce del carcinoma ovarico, per cui l'annessectomia profilattica è l'unico strumento disponibile per ridurre l'incidenza e la mortalità, anche se il ruolo di questa strategia chirurgica è controverso, soprattutto in donne in premenopausa (4). Infatti, le linee guida dell'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) raccomandano la conservazione ovarica nelle donne in premenopausa senza storia familiare o altri fattori di rischio per il cancro ovarico (5).

Alcuni studi clinici hanno dimostrato che l'annessectomia profilattica e la conseguente menopausa chirurgica aumentano significativamente il rischio a lungo termine di malattie cardiovascolari e psicosessuali. (6-8). In particolare, uno studio caso-controllo condotto su una popolazione di 29.380 donne sottoposte a isterectomia con e senza annessectomia, ha evidenziato un aumento del rischio di mortalità totale ( HR 1.12 95 % CI 1:03 to 1:21 ), letale e non letale malattie cardiovascolari ( HR 1,17 95 % CI 1:02 a 1:35 ) e ictus ( HR 1,14 95 % CI 0,98-1,33 ) (9) . In questa popolazione di donne sottoposte a salpingectomia, l'intervento non è stato in grado di portare ad un miglioramento della sopravvivenza generale (10).

Considerando la nuova classificazione istopatologica del carcinoma ovarico epiteliale, proposta da Kurman (11) e basata su nuove acquisizioni circa la patogenesi e l'origine di questi tumori, è possibile concepire una nuova strategia preventiva associata ad una minore morbilità.

Infatti, il modello di carcinogenesi proposto da Kurman, prevede la classificazione dei più importanti tipi istologici di tumori epiteliali in due tipi, diversificati secondo le caratteristiche clinico-patologiche e genetiche.

Il tipo I è composto da carcinomi sierosi di basso grado, endometrioidi di basso grado, a cellule chiare e mucinosi, di cui i tumori borderline ovarici e l'endometriosi rappresentano le lesioni pre-neoplastiche. Al contrario, il II tipo comprende carcinomi endometrioidi di alto grado, carcinosarcomi e carcinomi indifferenziati e, più frequentemente, carcinomi sierosi di alto grado, la cui lesione preneoplastica, ora, sembra essere rappresentata dal carcinoma sieroso intraepiteliale delle tube (STIC).

Numerose prove, a supporto della correlazione tra carcinoma ovarico epiteliale e STIC, sono state ottenute mediante indagini immunoistochimiche e di genetica molecolare (11). Tuttavia, dal punto di vista clinico, questa associazione è stata dimostrata solo da uno studio su 55 pazienti affetti da carcinoma sieroso di alto grado, i cui risultati hanno evidenziato un interessamento dell'endosalpinge nel 70% dei casi e la presenza di STIC nel circa il 50% dei casi (12).

Alcuni studi, eseguiti su popolazioni BRCA1/2, hanno mostrato la presenza di siti fortemente reattivi alla p53, definiti "p53 signature", nel tubo distale (13). Questi siti sembrano essere più frequenti e caratteristicamente multifocali nei tubi con concomitante STIC (14). Il riscontro di "p53 signature" potrebbe, quindi, identificare una precoce espansione clonale della proliferazione neoplastica.

Questa nuova teoria ha dato l'opportunità di prevenire questo devastante tipo di tumore aggiungendo la salpingectomia profilattica bilaterale (PBS, con la sola rimozione della tuba e la conservazione delle ovaie) in tutte le procedure chirurgiche eseguite in quelle donne con patologie benigne una volta che hanno realizzato il loro desiderio riproduttivo. La PBS, in sostituzione dell'attuale procedura standard (salpingo-ooforectomia bilaterale) potrebbe ridurre il rischio di cancro, migliorando al tempo stesso la qualità della vita e riducendo il rischio di morte prematura per malattie cardiovascolari, riscontrabile nelle donne sottoposte a salpingo -ooforectomia prima dell'inizio della menopausa naturale.

I nostri dati preliminari (17) mostrano che, se la salpingectomia bilaterale viene eseguita con molta cura, nessuna paziente ha effetti negativi in ​​termini di funzionalità ovarica. Inoltre, nella nostra esperienza, nessuna complicanza perioperatoria è attribuibile alla sola salpingectomia. Nonostante il disegno retrospettivo del nostro primo studio, secondo l'analisi post hoc, questi dati hanno mostrato una significativa attendibilità statistica.

Tuttavia le acquisizioni più recenti ipotizzano che anche il tessuto circostante la tuba sembri dare origine a sedi neoplastiche, per cui è ipotizzabile che si possa ottenere una maggiore radicalità oncologica asportando la tuba e le strutture adiacenti (mesosalpinge). Ora resta da dimostrare se anche la tecnica radicale della salpingectomia profilattica non provochi danni funzionali all'ovaio.