ECR : Thérapie triple vs séquentielle vs concomitante H Pylori

Contexte Helicobacter pylori est une infection courante à Singapour avec un taux de séroprévalence global de 31 %. Le taux de prévalence augmente avec l'âge et dépasse 70 % chez les plus de 65 ans (1). H. pylori est un agent pathogène majeur et est associé au développement d'ulcères peptiques et de malignités gastriques et l'éradication réussie de H. pylori s'est avérée importante pour la prévention primaire et secondaire de ces maladies (2). La trithérapie (TT) comprenant un inhibiteur de la pompe à protons (IPP), de l'amoxicilline 1 g et de la clarithromycine 500 mg deux fois par jour a longtemps été considérée comme l'un des traitements standard de l'infection à H. pylori (2, 3) car les premières études ont démontré des taux de réussite > 90 % sur analyse selon le protocole (PP) et > 80 % en intention de traiter (ITT) . Cependant, une augmentation de la résistance bactérienne, en particulier à la clarithromycine, a été signalée et on craint que l'efficacité du TT ait diminué. La thérapie séquentielle (ST) est une thérapie alternative de première ligne qui consiste en un traitement de 5 jours avec un IPP et de l'amoxicilline suivi d'un traitement de 5 jours avec l'IPP et la clarithromycine et le métronidazole. La justification de cette approche est que l'amoxicilline peut affaiblir la paroi cellulaire bactérienne dans la phase initiale du traitement et empêcher le développement de canaux d'efflux de médicaments qui inhibent la liaison de la clarithromycine aux ribosomes et contribuent ainsi à améliorer l'efficacité de la clarithromycine dans la deuxième phase du traitement. traitement. Une méta-analyse récente basée sur des études principalement européennes a montré que le taux de réussite du ST par rapport au TT était de 92,8 à 96 % contre 76,2 à 78,8 % (4). La thérapie concomitante (TC) est un autre traitement alternatif de première intention qui consiste en 10 jours d'IPP, d'amoxicilline, de clarithromycine et de métronidazole. La justification de l'utilisation de la TDM comme option de traitement de première intention est d'aborder la possibilité de résistance à la clarithromycine qui est de plus en plus rencontrée dans la pratique clinique (5). Actuellement, il n'y a pas d'études contrôlées randomisées comparant le TT au ST à Singapour, bien que les deux régimes soient utilisés dans la pratique clinique de routine. L'hypothèse est que la ST est supérieure à la TT comme traitement de première intention de l'infection à H. pylori.

Objectif Trithérapie (TT) de 10 jours [inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) deux fois par jour, amoxicilline 1 g et clarithromycine 500 mg] versus traitement séquentiel (ST) de 10 jours [IPP de 5 jours et amoxicilline 1 g deux fois par jour suivis d'un IPP de 5 jours, clarithromycine 500 mg et métronidazole 400 mg deux fois par jour] versus traitement concomitant (TC) de 10 jours [IPP deux fois par jour, amoxicilline 1 g, clarithromycine 500 mg et métronidazole 400 mg] comme traitement de première intention de l'infection à H. pylori.

Patients et méthodes

Étudier le design:

Étude prospective randomisée contrôlée.

Traitement Les patients infectés par H. pylori seront randomisés pour être traités soit par TT de 10 jours (IPP, amoxicilline 1 g, clarithromycine 500 mg deux fois par jour) soit par ST de 10 jours (IPP et amoxicilline 1 g deux fois par jour x 5 jours suivis d'IPP, clarithromycine 500 mg , métronidazole 400 mg deux fois par jour x 5 jours) ou CT de 10 jours (IPP, amoxicilline 1 g, clarithromycine 500 mg, métronidazole 400 mg deux fois par jour). Le succès du traitement sera défini comme un test respiratoire à l'urée de carbone négatif (CUBT) ou une histologie négative effectuée plus de 4 semaines après la fin du traitement. Le CUBT ou l'histologie sera effectué en fonction de l'indication clinique déterminée par le médecin traitant. Tous les patients doivent être sans IPP pendant au moins 2 semaines, ou sans antagonistes des récepteurs de l'histamine 2 pendant au moins 1 semaine, avant l'évaluation du succès du traitement, conformément à la pratique standard. L'observance du traitement en termes de pourcentage de médicaments pris sera évaluée lors de l'examen clinique.

Test de sensibilité aux antibiotiques Pour les patients atteints d'une infection à H. pylori diagnostiquée lors d'une endoscopie à partir d'un kit de test rapide d'uréase positif, le matériel du kit de test sera utilisé envoyé pour un test de sensibilité aux antibiotiques chaque fois que cela est techniquement possible. Cela peut être utile pour guider le choix des antibiotiques pour le traitement de sauvetage de deuxième intention en cas d'échec du traitement de première intention.

Analyses statistiques:

Un taux de réussite thérapeutique de 80 % est considéré comme le seuil minimum acceptable pour un traitement empirique de première ligne. Des données provenant de plusieurs pays suggèrent que le taux de réussite de la trithérapie peut être inférieur à 80 %, alors que celui de la thérapie concomitante peut dépasser 90 %. Ainsi, pour que l'étude ait une puissance de 80 % avec un niveau de signification de 5 %, le nombre minimum de patients à recruter dans chaque bras sera de 138 si le taux de réussite le plus élevé est de 91 % et le taux de réussite le plus bas est de 79 %. La randomisation sera effectuée par blocs de 15. Les données catégorielles seront analysées à l'aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher, tandis que les données continues seront analysées à l'aide du test t de Student. Une valeur p < 0,05 sera considérée comme statistiquement significative.