ECA: terapia triple vs secuencial vs concomitante H Pylori

Fondo Helicobacter pylori es una infección común en Singapur con una tasa de seroprevalencia general del 31%. La tasa de prevalencia aumenta con la edad y supera el 70% entre los mayores de 65 años (1). H. pylori es un patógeno principal y está asociado con el desarrollo de enfermedad de úlcera péptica y neoplasias malignas gástricas, y se ha demostrado que la erradicación exitosa de H. pylori es importante para la prevención primaria y secundaria de estas enfermedades (2). La terapia triple (TT) que comprende inhibidor de la bomba de protones (IBP), amoxicilina 1 g y claritromicina 500 mg dos veces al día se ha considerado durante mucho tiempo uno de los tratamientos estándar para la infección por H. pylori (2, 3) ya que los estudios iniciales demostraron tasas de éxito de > 90 % en por análisis de protocolo (PP) y > 80 % en análisis por intención de tratar (ITT) . Sin embargo, se ha informado un aumento de la resistencia bacteriana, especialmente a la claritromicina, y existe la preocupación de que la eficacia de la TT haya disminuido. La terapia secuencial (ST) es una terapia alternativa de primera línea que consiste en 5 días de tratamiento con un IBP y amoxicilina seguido de 5 días de tratamiento con IBP y claritromicina y metronidazol. El fundamento de este enfoque es que la amoxicilina puede debilitar la pared celular bacteriana en la fase inicial del tratamiento y prevenir el desarrollo de canales de salida de fármacos que inhiben la unión de la claritromicina a los ribosomas y, por lo tanto, ayudar a mejorar la eficacia de la claritromicina en la segunda fase del tratamiento. tratamiento. Un metaanálisis reciente basado principalmente en estudios europeos mostró que la tasa de éxito de ST en comparación con TT fue del 92,8 - 96 % frente al 76,2 - 78,8 % (4). La terapia concomitante (TC) es otro tratamiento alternativo de primera línea que consiste en 10 días de IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol. La justificación para usar la TC como opción de tratamiento de primera línea es abordar la posibilidad de resistencia a la claritromicina que se encuentra cada vez más en la práctica clínica (5). Actualmente no hay estudios controlados aleatorios que comparen TT con ST en Singapur, aunque ambos regímenes se utilizan en la práctica clínica habitual. La hipótesis es que ST es superior a TT como tratamiento de primera línea para la infección por H. pylori.

Objetivo Terapia triple (TT) de 10 días [inhibidores de la bomba de protones (IBP) dos veces al día, amoxicilina 1 g y 500 mg de claritromicina] versus terapia secuencial (ST) de 10 días [IBP 5 días y amoxicilina 1 g dos veces al día seguido de IBP 5 días, claritromicina 500 mg y metronidazol 400 mg dos veces al día] versus terapia concomitante (CT) de 10 días [IBP dos veces al día, amoxicilina 1 g, claritromicina 500 mg y metronidazol 400 mg] como tratamiento de primera línea para la infección por H. pylori.

Pacientes y métodos

Diseño del estudio:

Estudio prospectivo aleatorizado controlado.

Tratamiento Los pacientes infectados por H. pylori se aleatorizarán para recibir tratamiento con TT de 10 días (IBP, amoxicilina 1 g, claritromicina 500 mg dos veces al día) o ST de 10 días (IBP y amoxicilina 1 g dos veces al día x 5 días seguidos de IBP, claritromicina 500 mg , metronidazol 400 mg dos veces al día x 5 días) o TC de 10 días (IBP, amoxicilina 1 g, claritromicina 500 mg, metronidazol 400 mg dos veces al día). El éxito del tratamiento se definirá como una prueba de aliento con urea de carbono negativa (CUBT) o histología negativa realizada más de 4 semanas después de la finalización del tratamiento. CUBT o histología se realizará en función de la indicación clínica según lo determine el médico tratante. Todos los pacientes deben estar sin PPI durante al menos 2 semanas, o antagonistas de los receptores de histamina 2 durante al menos 1 semana, antes de evaluar el éxito del tratamiento, según la práctica habitual. El cumplimiento del tratamiento en términos de porcentaje de medicamentos tomados se evaluará durante la revisión clínica.

Pruebas de susceptibilidad antibiótica Para los pacientes con infección por H. pylori diagnosticada durante la endoscopia con un kit de prueba rápida de ureasa positivo, se utilizará el material del kit de prueba enviado para la prueba de susceptibilidad antibiótica siempre que sea técnicamente factible. Esto puede ser valioso para guiar la elección de antibióticos para el tratamiento de rescate de segunda línea en caso de que falle el tratamiento de primera línea.

Análisis estadístico:

Una tasa de éxito del tratamiento del 80 % se considera el umbral mínimo aceptable para la terapia empírica de primera línea. Los datos de varios países han sugerido que la tasa de éxito de la terapia triple puede ser inferior al 80 %, mientras que la de la terapia concomitante puede superar el 90 %. Por lo tanto, para que el estudio tenga una potencia del 80 % con un nivel de significancia del 5 %, el número mínimo de pacientes que se reclutarán en cada brazo será 138 si la tasa de éxito más alta es del 91 % y la tasa de éxito más baja es del 79 %. La aleatorización se realizará en bloques de 15. Los datos categóricos se analizarán mediante la prueba exacta de Fisher o Chi-cuadrado, mientras que los datos continuos se analizarán mediante la prueba t de Student. Un valor de p < 0,05 se tomará como estadísticamente significativo.