RCT: terapia tripla vs sequenziale vs concomitante H Pylori

Contesto L'Helicobacter pylori è un'infezione comune a Singapore con un tasso di sieroprevalenza complessivo del 31%. Il tasso di prevalenza aumenta con l'età e supera il 70% tra gli ultrasessantacinquenni (1). L'H pylori è uno dei principali agenti patogeni ed è associato allo sviluppo dell'ulcera peptica e delle neoplasie gastriche e l'eradicazione riuscita dell'H. pylori si è dimostrata importante sia per la prevenzione primaria che secondaria di queste malattie (2). La tripla terapia (TT) comprendente l'inibitore della pompa protonica (PPI), amoxicillina 1 g e claritromicina 500 mg due volte al giorno è stata a lungo considerata uno dei trattamenti standard per l'infezione da H. pylori (2, 3) poiché gli studi iniziali hanno dimostrato tassi di successo > 90% su analisi per protocollo (PP) e > 80% sull'analisi intenzione di trattare (ITT) . Tuttavia, è stato segnalato un aumento della resistenza batterica, in particolare alla claritromicina, e si teme che l'efficacia del TT sia diminuita. La terapia sequenziale (ST) è una terapia alternativa di prima linea che consiste in 5 giorni di trattamento con un PPI e amoxicillina seguiti da un trattamento di 5 giorni con PPI e claritromicina e metronidazolo. La logica di questo approccio è che l'amoxicillina può indebolire la parete cellulare batterica nella fase iniziale del trattamento e prevenire lo sviluppo di canali di efflusso del farmaco che inibiscono il legame della claritromicina ai ribosomi e quindi contribuire a migliorare l'efficacia della claritromicina nella seconda fase del trattamento. trattamento. Una recente meta-analisi basata principalmente su studi europei ha mostrato che il tasso di successo di ST rispetto a TT era del 92,8 - 96% vs. 76,2 - 78,8% (4). La terapia concomitante (TC) è un altro trattamento alternativo di prima linea che consiste in 10 giorni di PPI, amoxicillina, claritromicina e metronidazolo. Il razionale per l'utilizzo della TC come opzione terapeutica di prima linea è quello di affrontare la possibilità di resistenza alla claritromicina che si incontra sempre più nella pratica clinica (5). Attualmente non ci sono studi controllati randomizzati che confrontano TT con ST a Singapore, sebbene entrambi i regimi siano utilizzati nella pratica clinica di routine. L'ipotesi è che la ST sia superiore alla TT come trattamento di prima linea per l'infezione da H. pylori.

Scopo della tripla terapia (TT) di 10 giorni [inibitori della pompa protonica (PPI) due volte al giorno, amoxicillina 1 g e claritromicina 500 mg] rispetto alla terapia sequenziale di 10 giorni (ST) [5 giorni di PPI e amoxicillina 1 g due volte al giorno seguiti da 5 giorni di PPI, claritromicina 500 mg e metronidazolo 400 mg due volte al giorno] rispetto alla terapia concomitante di 10 giorni (CT) [due volte al giorno PPI, amoxicillina 1 g, claritromicina 500 mg e metronidazolo 400 mg] come trattamento di prima linea per l'infezione da H. pylori.

Pazienti e metodi

Disegno dello studio:

Studio prospettico randomizzato controllato.

Trattamento I pazienti con infezione da H. pylori saranno randomizzati per essere trattati utilizzando 10 giorni TT (PPI, amoxicillina 1 g, claritromicina 500 mg due volte al giorno) o 10 giorni ST (PPI e amoxicillina 1 g due volte al giorno x 5 giorni seguiti da PPI, claritromicina 500 mg , metronidazolo 400 mg due volte al giorno x 5 giorni) o CT a 10 giorni (IPP, amoxicillina 1 g, claritromicina 500 mg, metronidazolo 400 mg due volte al giorno). Il successo del trattamento sarà definito come test del respiro dell'urea al carbonio negativo (CUBT) o istologia negativa eseguita più di 4 settimane dopo il completamento del trattamento. CUBT o istologia verranno eseguiti in base all'indicazione clinica determinata dal medico curante. Tutti i pazienti devono sospendere PPI per almeno 2 settimane o antagonisti del recettore dell'istamina 2 per almeno 1 settimana, prima della valutazione del successo del trattamento, come da pratica standard. La compliance al trattamento in termini di percentuale di farmaci assunti sarà valutata durante la revisione clinica.

Test di sensibilità agli antibiotici Per i pazienti con infezione da H. pylori diagnosticata durante l'endoscopia da un kit di test rapido dell'ureasi positivo, il materiale del kit di test verrà utilizzato inviato per il test di sensibilità agli antibiotici ogni volta che è tecnicamente fattibile. Questo può essere utile per guidare la scelta degli antibiotici per il trattamento di salvataggio di seconda linea in caso di fallimento del trattamento di prima linea.

Analisi statistica:

Un tasso di successo del trattamento dell'80% è considerato la soglia minima accettabile per la terapia empirica di prima linea. I dati provenienti da diversi paesi hanno suggerito che il tasso di successo della terapia tripla può essere inferiore all'80%, mentre quello per la terapia concomitante può superare il 90%. Pertanto, affinché lo studio abbia una potenza dell'80% con un livello di significatività del 5%, il numero minimo di pazienti da reclutare in ciascun braccio sarà 138 se la percentuale di successo più alta è del 91% e la percentuale di successo più bassa è del 79%. La randomizzazione verrà eseguita in blocchi di 15. I dati categorici saranno analizzati utilizzando il test Chi-quadro o Fisher esatto, mentre i dati continui saranno analizzati utilizzando il test t di Student. Un valore p < 0,05 sarà considerato statisticamente significativo.