RCT: Trojitá vs. sekvenční vs. souběžná terapie H Pylori

Pozadí Helicobacter pylori je běžná infekce v Singapuru s celkovou mírou séroprevalence 31 %. Míra prevalence se zvyšuje s věkem a u osob starších 65 let přesahuje 70 % (1). H. pylori je hlavním patogenem a je spojován s rozvojem peptického vředového onemocnění a žaludečních malignit a úspěšná eradikace H. pylori se ukázala jako důležitá pro primární i sekundární prevenci těchto onemocnění (2). Trojitá terapie (TT) zahrnující inhibitor protonové pumpy (PPI), amoxicilin 1 g a klarithromycin 500 mg dvakrát denně byla dlouho považována za standardní léčbu infekce H. pylori (2, 3), protože počáteční studie prokázaly míru úspěšnosti > 90 % na analýza podle protokolu (PP) a > 80 % analýzy záměru léčit (ITT). Byla však hlášena zvyšující se bakteriální rezistence, zejména vůči klarithromycinu, a existují obavy, že účinnost TT klesla. Sekvenční terapie (ST) je alternativní léčba první linie, která sestává z 5denní léčby PPI a amoxicilinem, po níž následuje 5denní léčba PPI a klarithromycinem a metronidazolem. Důvodem pro tento přístup je, že amoxicilin může oslabit bakteriální buněčnou stěnu v počáteční fázi léčby a zabránit rozvoji kanálů pro odtok léčiva, které inhibují vazbu klarithromycinu na ribozomy, a tak napomáhají ke zlepšení účinnosti klarithromycinu ve druhé fázi léčby. léčba. Nedávná metaanalýza založená především na evropských studiích ukázala, že úspěšnost ST ve srovnání s TT byla 92,8 – 96 % vs. 76,2 – 78,8 % (4). Konkomitantní terapie (CT) je další alternativní léčba první linie, která sestává z 10 dnů PPI, amoxicilinu, klarithromycinu a metronidazolu. Důvodem pro použití CT jako možnosti léčby první volby je řešení možnosti rezistence na klarithromycin, se kterou se v klinické praxi stále častěji setkáváme (5). V současné době neexistují žádné randomizované kontrolované studie, které by porovnávaly TT s ST v Singapuru, ačkoli oba režimy se používají v běžné klinické praxi. Hypotézou je, že ST je lepší než TT jako léčba první linie infekce H. pylori.

Zaměřte se na 10denní trojitou terapii (TT) [2x denně inhibitory protonové pumpy (PPI), amoxicilin 1 g a klarithromycin 500 mg] oproti 10denní sekvenční terapii (ST) [5denní PPI a amoxicilin 1 g dvakrát denně s následnou 5denní PPI, klarithromycin 500 mg a metronidazol 400 mg dvakrát denně] oproti 10denní souběžné terapii (CT) [2x denně PPI, amoxicilin 1 g, klarithromycin 500 mg a metronidazol 400 mg] jako léčba první linie infekce H. pylori.

Pacienti a metody

Studovat design:

Prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie.

Léčba Pacienti infikovaní H. pylori budou randomizováni k léčbě buď pomocí 10denního TT (PPI, amoxicilin 1 g, klarithromycin 500 mg dvakrát denně) nebo 10denního ST (PPI a amoxicilin 1 g dvakrát denně x 5 dní s následným PPI, klarithromycin 500 mg metronidazol 400 mg dvakrát denně x 5 dní) nebo 10denní CT (PPI, amoxicilin 1 g, klarithromycin 500 mg, metronidazol 400 mg dvakrát denně). Úspěch léčby bude definován buď jako negativní dechový test s uhlíkovou močovinou (CUBT) nebo negativní histologie provedená více než 4 týdny po ukončení léčby. CUBT nebo histologie bude provedena na základě klinické indikace, kterou určí ošetřující lékař. Všichni pacienti by měli být bez PPI alespoň 2 týdny nebo antagonistů receptoru histaminu 2 alespoň 1 týden před hodnocením úspěšnosti léčby podle standardní praxe. Kompliance s léčbou z hlediska procenta užívaných léků bude posouzena během klinického hodnocení.

Testování citlivosti na antibiotika U pacientů s infekcí H. pylori diagnostikovanou během endoskopie z pozitivní soupravy pro rychlý test na ureázu bude materiál z testovací soupravy použit k testování citlivosti na antibiotika, kdykoli to bude technicky proveditelné. To může být cenné při volbě antibiotik pro záchrannou léčbu druhé linie, pokud léčba první linie selže.

Statistická analýza:

Úspěšnost léčby 80 % je považována za minimální přijatelnou hranici pro empirickou terapii první linie. Údaje z několika zemí naznačují, že úspěšnost trojkombinace může být nižší než 80 %, zatímco u souběžné terapie může přesáhnout 90 %. Aby tedy studie měla 80% sílu s hladinou významnosti 5%, minimální počet pacientů, kteří mají být přijati do každé větve, bude 138, pokud je nejvyšší míra úspěšnosti 91% a nejnižší míra úspěšnosti je 79%. Randomizace bude probíhat v blocích po 15. Kategorická data budou analyzována pomocí Chi-kvadrát nebo Fisherova exaktního testu, průběžná data budou analyzována pomocí studentova t testu. Hodnota p < 0,05 bude považována za statisticky významnou.