RCT: Triplo vs Sequencial vs Terapia Concomitante H Pylori

Antecedentes Helicobacter pylori é uma infecção comum em Cingapura com uma taxa de soroprevalência geral de 31%. A taxa de prevalência aumenta com a idade e excede 70% entre aqueles com mais de 65 anos de idade (1). O H. pylori é um patógeno importante e está associado ao desenvolvimento de úlcera péptica e malignidades gástricas, e a erradicação bem-sucedida do H. pylori demonstrou ser importante para a prevenção primária e secundária dessas doenças (2). A terapia tripla (TT) compreendendo inibidor da bomba de prótons (IBP), amoxicilina 1g e claritromicina 500mg duas vezes ao dia há muito é considerada um dos tratamentos padrão para infecção por H. pylori (2, 3), pois estudos iniciais demonstraram taxas de sucesso de > 90% em por análise de protocolo (PP) e > 80% na análise por intenção de tratar (ITT). No entanto, o aumento da resistência bacteriana, especialmente à claritromicina, foi relatado e há preocupações de que a eficácia do TT tenha diminuído. A terapia sequencial (ST) é uma terapia alternativa de primeira linha que consiste em 5 dias de tratamento com IBP e amoxicilina, seguidos de tratamento de 5 dias com IBP, claritromicina e metronidazol. A justificativa para essa abordagem é que a amoxicilina pode enfraquecer a parede celular bacteriana na fase inicial do tratamento e impedir o desenvolvimento de canais de efluxo de drogas que inibem a claritromicina de se ligar aos ribossomos e, assim, ajudar a melhorar a eficácia da claritromicina na segunda fase do tratamento. tratamento. Uma meta-análise recente baseada principalmente em estudos europeus mostrou que a taxa de sucesso de ST em comparação com TT foi de 92,8 - 96% vs. 76,2 - 78,8% (4). A terapia concomitante (TC) é outra alternativa de tratamento de primeira linha que consiste em 10 dias de IBP, amoxicilina, claritromicina e metronidazol. A justificativa para usar a TC como opção de tratamento de primeira linha é abordar a possibilidade de resistência à claritromicina, que é cada vez mais encontrada na prática clínica (5). Atualmente não há estudos controlados randomizados que compararam TT com ST em Cingapura, embora ambos os esquemas estejam sendo usados ​​na prática clínica de rotina. A hipótese é que ST é superior a TT como tratamento de primeira linha para infecção por H. pylori.

Objetivo Terapia tripla (TT) de 10 dias [inibidores da bomba de prótons (IBP) duas vezes ao dia, amoxicilina 1 g e claritromicina 500 mg] versus terapia sequencial de 10 dias (ST) [5 dias de IBP e amoxicilina 1 g duas vezes ao dia seguido de 5 dias de IBP, claritromicina 500mg e metronidazol 400mg duas vezes ao dia] versus terapia concomitante de 10 dias (TC) [IBP duas vezes ao dia, amoxicilina 1g, claritromicina 500mg e metronidazol 400mg] como tratamento de primeira linha para infecção por H. pylori.

Pacientes e métodos

Design de estudo:

Estudo prospectivo randomizado controlado.

Tratamento Os pacientes infectados por H. pylori serão randomizados para serem tratados com TT de 10 dias (IBP, amoxicilina 1g, claritromicina 500mg duas vezes ao dia) ou ST de 10 dias (IBP e amoxicilina 1 g duas vezes ao dia x 5 dias seguido de IBP, claritromicina 500mg , metronidazol 400mg duas vezes ao dia x 5 dias) ou TC de 10 dias (IBP, amoxicilina 1g, claritromicina 500mg, metronidazol 400mg duas vezes ao dia). O sucesso do tratamento será definido como um teste respiratório de ureia com carbono negativo (CUBT) ou histologia negativa realizada mais de 4 semanas após o término do tratamento. O CUBT ou a histologia serão realizados com base na indicação clínica determinada pelo médico assistente. Todos os pacientes devem ficar sem IBP por pelo menos 2 semanas, ou antagonistas do receptor de histamina 2 por pelo menos 1 semana, antes da avaliação do sucesso do tratamento, de acordo com a prática padrão. A adesão ao tratamento em termos de porcentagem de medicamentos tomados será avaliada durante a revisão clínica.

Teste de suscetibilidade a antibióticos Para pacientes com infecção por H. pylori diagnosticada durante a endoscopia a partir de um kit de teste rápido de urease positivo, o material do kit de teste será usado e enviado para teste de suscetibilidade a antibióticos sempre que for tecnicamente viável. Isso pode ser útil para orientar a escolha de antibióticos para o tratamento de resgate de segunda linha, caso o tratamento de primeira linha falhe.

Análise estatística:

Uma taxa de sucesso do tratamento de 80% é considerada o limite mínimo aceitável para a terapia empírica de primeira linha. Dados de vários países sugerem que a taxa de sucesso da terapia tripla pode ser inferior a 80%, enquanto a da terapia concomitante pode exceder 90%. Assim, para que o estudo tenha poder de 80% com nível de significância de 5%, o número mínimo de pacientes a serem recrutados em cada braço será de 138 se a maior taxa de sucesso for de 91% e a menor taxa de sucesso for de 79%. A randomização será realizada em blocos de 15. Os dados categóricos serão analisados ​​pelo teste Qui-quadrado ou exato de Fisher, enquanto os dados contínuos serão analisados ​​pelo teste t de Student. Um valor de p < 0,05 será considerado estatisticamente significativo.