RCT: Dreifache vs. sequentielle vs. Begleittherapie H. Pylori

Hintergrund Helicobacter pylori ist eine häufige Infektion in Singapur mit einer Gesamtseroprävalenzrate von 31 %. Die Prävalenzrate steigt mit zunehmendem Alter und liegt bei über 65-Jährigen bei über 70 % (1). H. pylori ist ein Hauptpathogen und wird mit der Entwicklung von Magengeschwüren und bösartigen Magenerkrankungen in Verbindung gebracht. Eine erfolgreiche Eradikation von H. pylori hat sich nachweislich sowohl für die Primär- als auch für die Sekundärprävention dieser Erkrankungen als wichtig erwiesen (2). Die Dreifachtherapie (TT), bestehend aus Protonenpumpenhemmer (PPI), Amoxicillin 1 g und Clarithromycin 500 mg zweimal täglich, gilt seit langem als eine der Standardbehandlungen bei H. pylori-Infektionen (2, 3), da erste Studien Erfolgsraten von > 90 % zeigten pro Protokollanalyse (PP) und > 80 % bei der Intention-to-Treat-Analyse (ITT). Es wurde jedoch über eine zunehmende bakterielle Resistenz, insbesondere gegen Clarithromycin, berichtet, und es bestehen Bedenken, dass die Wirksamkeit von TT nachgelassen hat. Die Sequenztherapie (ST) ist eine alternative Erstlinientherapie, die aus einer 5-tägigen Behandlung mit einem PPI und Amoxicillin, gefolgt von einer 5-tägigen Behandlung mit dem PPI sowie Clarithromycin und Metronidazol, besteht. Der Grund für diesen Ansatz ist, dass Amoxicillin die bakterielle Zellwand in der Anfangsphase der Behandlung schwächen und die Entwicklung von Arzneimittelausflusskanälen verhindern kann, die die Bindung von Clarithromycin an Ribosomen verhindern und so dazu beitragen, die Wirksamkeit von Clarithromycin in der zweiten Phase zu verbessern Behandlung. Eine aktuelle Metaanalyse, die hauptsächlich auf europäischen Studien basiert, zeigte, dass die Erfolgsquote von ST im Vergleich zu TT 92,8–96 % gegenüber 76,2–78,8 % betrug (4). Die Begleittherapie (CT) ist eine weitere alternative Erstlinienbehandlung, die aus 10 Tagen PPI, Amoxicillin, Clarithromycin und Metronidazol besteht. Der Grund für den Einsatz der CT als Erstbehandlungsoption besteht darin, die Möglichkeit einer Clarithromycin-Resistenz anzugehen, die in der klinischen Praxis zunehmend auftritt (5). Derzeit gibt es in Singapur keine randomisierten kontrollierten Studien, die TT mit ST vergleichen, obwohl beide Therapien in der klinischen Routinepraxis eingesetzt werden. Die Hypothese ist, dass ST der TT als Erstbehandlung bei einer H. pylori-Infektion überlegen ist.

Ziel ist eine 10-tägige Dreifachtherapie (TT) [zweimal täglich Protonenpumpenhemmer (PPI), Amoxicillin 1 g und Clarithromycin 500 mg] im Vergleich zu einer 10-tägigen sequentiellen Therapie (ST) [5 Tage PPI und Amoxicillin 1 g zweimal täglich, gefolgt von 5 Tagen PPI, Clarithromycin 500 mg und Metronidazol 400 mg zweimal täglich] im Vergleich zu einer 10-tägigen Begleittherapie (CT) [zweimal täglich PPI, Amoxicillin 1 g, Clarithromycin 500 mg und Metronidazol 400 mg] als Erstlinienbehandlung bei H. pylori-Infektion.

Patienten und Methoden

Studiendesign:

Prospektive randomisierte kontrollierte Studie.

Behandlung H. pylori-infizierte Patienten werden randomisiert und entweder mit einer 10-tägigen TT (PPI, 1 g Amoxicillin, 500 mg Clarithromycin zweimal täglich) oder einer 10-tägigen ST (PPI und 1 g Amoxicillin zweimal täglich x 5 Tage, gefolgt von PPI, 500 mg Clarithromycin) behandelt , Metronidazol 400 mg zweimal täglich x 5 Tage) oder 10-Tage-CT (PPI, Amoxicillin 1 g, Clarithromycin 500 mg, Metronidazol 400 mg zweimal täglich). Der Erfolg der Behandlung wird entweder als negativer Kohlenstoff-Harnstoff-Atemtest (CUBT) oder als negative Histologie definiert, die mehr als 4 Wochen nach Abschluss der Behandlung durchgeführt wurde. CUBT oder Histologie werden auf der Grundlage der vom behandelnden Arzt festgelegten klinischen Indikation durchgeführt. Alle Patienten sollten mindestens zwei Wochen lang keine PPI oder mindestens eine Woche keine Histamin-2-Rezeptor-Antagonisten einnehmen, bevor der Erfolg der Behandlung gemäß der Standardpraxis beurteilt wird. Die Einhaltung der Behandlung anhand des Prozentsatzes der eingenommenen Medikamente wird im Rahmen der klinischen Überprüfung beurteilt.

Antibiotika-Empfindlichkeitstest Bei Patienten mit H. pylori-Infektion, die während der Endoskopie anhand eines positiven Urease-Schnelltestkits diagnostiziert wurde, wird das Material aus dem Testkit für einen Antibiotika-Empfindlichkeitstest geschickt, wann immer dies technisch möglich ist. Dies kann bei der Auswahl von Antibiotika für die Zweitlinientherapie hilfreich sein, falls die Erstlinientherapie fehlschlägt.

Statistische Analyse:

Eine Behandlungserfolgsrate von 80 % gilt als akzeptable Mindestschwelle für eine empirische Erstlinientherapie. Daten aus mehreren Ländern deuten darauf hin, dass die Erfolgsrate einer Dreifachtherapie möglicherweise unter 80 % liegt, während die Erfolgsrate einer Begleittherapie 90 % überschreiten kann. Damit die Studie eine Aussagekraft von 80 % und ein Signifikanzniveau von 5 % aufweist, beträgt die Mindestanzahl an Patienten, die in jeden Arm rekrutiert werden müssen, 138, wenn die höchste Erfolgsquote 91 % und die niedrigste Erfolgsquote 79 % beträgt. Die Randomisierung erfolgt in 15er-Blöcken. Kategoriale Daten werden mithilfe des Chi-Quadrat-Tests oder des exakten Fisher-Tests analysiert, während kontinuierliche Daten mithilfe des Student-T-Tests analysiert werden. Ein p-Wert von < 0,05 wird als statistisch signifikant angesehen.