RCT: Trippel vs sekvensiell vs samtidig terapi H Pylori

Bakgrunn Helicobacter pylori er en vanlig infeksjon i Singapore med en total seroprevalensrate på 31 %. Prevalensraten øker med alderen og overstiger 70 % blant de over 65 år (1). H pylori er et viktig patogen og er assosiert med utvikling av magesår og magekreft, og vellykket utryddelse av H. pylori har vist seg å være viktig for både primær og sekundær forebygging av disse sykdommene (2). Trippelterapi (TT) bestående av protonpumpehemmer (PPI), amoxicillin 1 g og klaritromycin 500 mg to ganger daglig har lenge vært ansett som en av standardbehandlingene for H. pylori-infeksjon (2, 3) ettersom innledende studier viste suksessrater på > 90 % på per protokollanalyse (PP) og > 80 % på intensjon til behandling (ITT) analyse. Økende bakteriell resistens, spesielt mot klaritromycin, er imidlertid rapportert, og det er bekymring for at effekten av TT har redusert. Sekvensiell terapi (ST) er en alternativ førstelinjebehandling som består av 5 dagers behandling med PPI og amoxicillin etterfulgt av 5-dagers behandling med PPI og klaritromycin og metronidazol. Begrunnelsen for denne tilnærmingen er at amoxicillin kan svekke bakteriecelleveggen i den innledende fasen av behandlingen, og forhindre utviklingen av medikamentutstrømningskanaler som hemmer klaritromycin fra å binde seg til ribosomer og dermed bidra til å forbedre effekten av klaritromycin i andre fase av behandling. En fersk metaanalyse basert på hovedsakelig europeiske studier viste at suksessraten for ST sammenlignet med TT var 92,8 – 96 % vs. 76,2 – 78,8 % (4). Samtidig terapi (CT) er en annen alternativ førstelinjebehandling som består av 10 dager med PPI, amoksicillin, klaritromycin og metronidazol. Begrunnelsen for å bruke CT som et førstelinjebehandlingsalternativ er å adressere muligheten for klaritromycinresistens som man i økende grad møter i klinisk praksis (5). For tiden er det ingen randomiserte kontrollerte studier som sammenlignet TT med ST i Singapore, selv om begge regimene brukes i rutinemessig klinisk praksis. Hypotesen er at ST er overlegen TT som førstelinjebehandling for H. pylori-infeksjon.

Mål 10-dagers trippelterapi (TT) [to ganger daglig protonpumpehemmere (PPI), amoxicillin 1 g og klaritromycin 500 mg] versus 10-dagers sekvensiell terapi (ST) [5 dagers PPI og amoxicillin 1 g to ganger daglig etterfulgt av 5 dager PPI, klaritromycin 500 mg og metronidazol 400 mg to ganger daglig] versus 10-dagers samtidig behandling (CT) [to ganger daglig PPI, amoksicillin 1 g, klaritromycin 500 mg og metronidazol 400 mg] som førstelinjebehandling for H. pylori-infeksjon.

Pasienter og metoder

Studere design:

Prospektiv randomisert kontrollert studie.

Behandling H. pylori-infiserte pasienter vil randomiseres til å bli behandlet med enten 10 dagers TT (PPI, amoxicillin 1g, clarithromycin 500mg to ganger daglig) eller 10-dagers ST (PPI og amoxicillin 1 g to ganger daglig x 5 dager etterfulgt av PPI, klaritromycin 500mg , metronidazol 400 mg to ganger daglig x 5 dager) eller 10-dagers CT (PPI, amoxicillin 1 g, klaritromycin 500 mg, metronidazol 400 mg to ganger daglig). Suksessen med behandlingen vil bli definert som enten en negativ karbonurea-pustetest (CUBT) eller negativ histologi utført mer enn 4 uker etter fullført behandling. CUBT eller histologi vil bli utført basert på den kliniske indikasjonen som bestemt av den behandlende legen. Alle pasienter bør være uten PPI i minst 2 uker, eller histamin 2-reseptorantagonister i minst 1 uke, før vurdering av suksess med behandlingen, i henhold til standard praksis. Overholdelse av behandling når det gjelder prosentandel av legemidler som tas, vil bli vurdert under klinikkgjennomgang.

Antibiotikafølsomhetstesting For pasienter med H. pylori-infeksjon diagnostisert under endoskopi fra et positivt rask ureasetestsett, vil materialet fra testsettet bli brukt til testing av antibiotikafølsomhet når det er teknisk mulig. Dette kan være av verdi for å veilede valg av antibiotika for andrelinjebehandling dersom førstelinjebehandling mislykkes.

Statistisk analyse:

En behandlingssuksessrate på 80 % anses som den minste akseptable terskelen for empirisk førstelinjebehandling. Data fra flere land har antydet at suksessraten for trippelterapi kan være lavere enn 80 %, mens den for samtidig behandling kan overstige 90 %. For at studien skal ha 80 % kraft med et signifikansnivå på 5 %, vil minimum antall pasienter som skal rekrutteres til hver arm være 138 hvis høyeste suksessrate er 91 % og laveste suksessrate er 79 %. Randomisering vil bli utført i blokker på 15. Kategoriske data vil bli analysert ved hjelp av Chi-square eller Fisher eksakt test, mens kontinuerlige data vil bli analysert ved hjelp av studentens t-test. En p-verdi på < 0,05 vil bli tatt som statistisk signifikant.