RCT: Terapia potrójna vs sekwencyjna vs terapia skojarzona H Pylori

Wprowadzenie Helicobacter pylori jest powszechną infekcją w Singapurze, a ogólny wskaźnik seroprewalencji wynosi 31%. Wskaźnik rozpowszechnienia wzrasta wraz z wiekiem i przekracza 70% wśród osób powyżej 65 roku życia (1). H. pylori jest głównym patogenem i jest związany z rozwojem choroby wrzodowej żołądka i nowotworów żołądka, a pomyślna eradykacja H. pylori okazała się ważna zarówno dla pierwotnej, jak i wtórnej prewencji tych chorób (2). Terapia potrójna (TT) obejmująca inhibitor pompy protonowej (PPI), amoksycylinę w dawce 1 g i klarytromycynę w dawce 500 mg dwa razy dziennie od dawna uważana jest za jedną ze standardowych metod leczenia zakażenia H. pylori (2, 3), ponieważ wstępne badania wykazały skuteczność > 90% na zgodnie z protokołem analizy (PP) i > 80% w analizie zgodnej z zamiarem leczenia (ITT). Jednak zgłaszano rosnącą oporność bakterii, zwłaszcza na klarytromycynę, i istnieją obawy, że skuteczność TT uległa zmniejszeniu. Terapia sekwencyjna (ST) jest alternatywną terapią pierwszego rzutu, która składa się z 5-dniowego leczenia PPI i amoksycyliny, a następnie 5-dniowego leczenia PPI z klarytromycyną i metronidazolem. Uzasadnieniem takiego podejścia jest to, że amoksycylina może osłabiać ścianę komórkową bakterii w początkowej fazie leczenia i zapobiegać rozwojowi kanałów wypływowych leku, które hamują wiązanie klarytromycyny z rybosomami, a tym samym poprawiają skuteczność klarytromycyny w drugiej fazie leczenia. leczenie. Niedawna metaanaliza oparta głównie na badaniach europejskich wykazała, że ​​odsetek powodzeń ST w porównaniu z TT wynosił 92,8 - 96% vs. 76,2 - 78,8% (4). Terapia towarzysząca (CT) to kolejna alternatywna terapia pierwszego rzutu, która składa się z PPI, amoksycyliny, klarytromycyny i metronidazolu przez 10 dni. Uzasadnieniem stosowania CT jako opcji leczenia pierwszego rzutu jest uwzględnienie możliwości oporności na klarytromycynę, która jest coraz częściej spotykana w praktyce klinicznej (5). Obecnie nie ma randomizowanych kontrolowanych badań porównujących TT z ST w Singapurze, chociaż oba schematy są stosowane w rutynowej praktyce klinicznej. Hipoteza jest taka, że ​​ST ma przewagę nad TT jako leczenie pierwszego rzutu w zakażeniu H. pylori.

Cel 10-dniowa potrójna terapia (TT) [dwa razy dziennie inhibitory pompy protonowej (PPI), amoksycylina 1 g i klarytromycyna 500 mg] w porównaniu z 10-dniową terapią sekwencyjną (ST) [5 dni PPI i amoksycylina 1 g dwa razy dziennie, a następnie 5 dni PPI, klarytromycyna 500 mg i metronidazol 400 mg dwa razy na dobę] w porównaniu z 10-dniową terapią skojarzoną (CT) [2 razy na dobę PPI, amoksycylina 1 g, klarytromycyna 500 mg i metronidazol 400 mg] jako leczenie pierwszego rzutu zakażenia H. pylori.

Pacjenci i metody

Projekt badania:

Prospektywne randomizowane badanie kontrolowane.

Leczenie Pacjenci zakażeni H. pylori zostaną losowo przydzieleni do leczenia z zastosowaniem 10-dniowego TT (PPI, amoksycylina 1 g, klarytromycyna 500 mg dwa razy dziennie) lub 10-dniowego ST (PPI i amoksycylina 1 g dwa razy dziennie x 5 dni, a następnie PPI, klarytromycyna 500 mg , metronidazol 400mg 2 razy dziennie x 5dni) lub 10 dniowa tomografia komputerowa (PPI, amoksycylina 1g, klarytromycyna 500mg, metronidazol 400mg 2 razy dziennie). Powodzenie leczenia zostanie określone jako ujemny wynik testu oddechowego z mocznikiem węglowym (CUBT) lub ujemny wynik badania histologicznego wykonanego po ponad 4 tygodniach od zakończenia leczenia. CUBT lub badanie histologiczne zostaną wykonane na podstawie wskazań klinicznych określonych przez lekarza prowadzącego. Wszyscy pacjenci powinni odstawić PPI na co najmniej 2 tygodnie lub antagonistów receptora histaminowego 2 na co najmniej 1 tydzień przed oceną skuteczności leczenia, zgodnie ze standardową praktyką. Zgodność z leczeniem pod względem odsetka przyjmowanych leków będzie oceniana podczas przeglądu klinicznego.

Badanie wrażliwości na antybiotyki W przypadku pacjentów z zakażeniem H. pylori zdiagnozowanym podczas endoskopii z dodatnim szybkim testem ureazy, materiał z zestawu testowego zostanie przesłany do badania wrażliwości na antybiotyki, gdy tylko będzie to technicznie wykonalne. Może to być cenne przy wyborze antybiotyków do leczenia ratunkowego drugiego rzutu w przypadku niepowodzenia leczenia pierwszego rzutu.

Analiza statystyczna:

Wskaźnik powodzenia leczenia wynoszący 80% jest uważany za minimalny akceptowalny próg empirycznej terapii pierwszego rzutu. Dane z kilku krajów sugerują, że wskaźnik skuteczności potrójnej terapii może być niższy niż 80%, podczas gdy w przypadku terapii skojarzonej może przekraczać 90%. Tak więc, aby badanie miało moc 80% przy poziomie istotności 5%, minimalna liczba pacjentów, którzy zostaną zrekrutowani do każdego ramienia, wyniesie 138, jeśli najwyższy wskaźnik sukcesu wyniesie 91%, a najniższy wskaźnik sukcesu 79%. Randomizacja zostanie przeprowadzona w blokach po 15. Dane kategoryczne będą analizowane przy użyciu testu dokładnego Chi-kwadrat lub Fishera, natomiast dane ciągłe będą analizowane przy użyciu testu t Studenta. Wartość p < 0,05 zostanie uznana za istotną statystycznie.