RCT: triple versus sequentiële versus gelijktijdige therapie H Pylori

Achtergrond Helicobacter pylori is een veel voorkomende infectie in Singapore met een algemeen seroprevalentiepercentage van 31%. De prevalentie stijgt met de leeftijd en bedraagt ​​meer dan 70% bij personen ouder dan 65 jaar (1). H pylori is een belangrijke ziekteverwekker en wordt in verband gebracht met de ontwikkeling van maagzweren en maligniteiten in de maag, en succesvolle uitroeiing van H. pylori is belangrijk gebleken voor zowel primaire als secundaire preventie van deze ziekten (2). Drievoudige therapie (TT), bestaande uit protonpompremmer (PPI), amoxicilline 1 g en claritromycine 500 mg tweemaal daags, wordt lange tijd beschouwd als een van de standaardbehandelingen voor H. pylori-infectie (2, 3), aangezien initiële onderzoeken succespercentages van > 90% op per protocol analyse (PP) en > 80% op intention-to-treat (ITT) analyse. Er is echter toenemende bacteriële resistentie, vooral tegen claritromycine, gemeld en er bestaat bezorgdheid dat de werkzaamheid van TT is afgenomen. Sequentiële therapie (ST) is een alternatieve eerstelijnsbehandeling die bestaat uit 5 dagen behandeling met een PPI en amoxicilline, gevolgd door een 5-daagse behandeling met de PPI en claritromycine en metronidazol. De grondgedachte voor deze aanpak is dat amoxicilline de bacteriële celwand in de beginfase van de behandeling kan verzwakken en de ontwikkeling van geneesmiddelen-effluxkanalen kan voorkomen die de binding van claritromycine aan ribosomen remmen en zo de werkzaamheid van claritromycine in de tweede fase van de behandeling helpen verbeteren. behandeling. Een recente meta-analyse gebaseerd op voornamelijk Europese studies toonde aan dat het slagingspercentage van ST in vergelijking met TT 92,8 - 96% was vs. 76,2 - 78,8% (4). Gelijktijdige therapie (CT) is een andere alternatieve eerstelijnsbehandeling die bestaat uit 10 dagen PPI, amoxicilline, claritromycine en metronidazol. De grondgedachte voor het gebruik van CT als eerstelijnsbehandelingsoptie is om de mogelijkheid van claritromycineresistentie aan te pakken die in toenemende mate in de klinische praktijk voorkomt (5). Momenteel zijn er geen gerandomiseerde gecontroleerde studies die TT vergeleken met ST in Singapore, hoewel beide regimes in de dagelijkse klinische praktijk worden gebruikt. De hypothese is dat ST superieur is aan TT als eerstelijnsbehandeling voor H. pylori-infectie.

Doel 10-daagse tripeltherapie (TT) [tweemaal daags protonpompremmers (PPI), amoxicilline 1 g en claritromycine 500 mg] versus 10-daagse sequentiële therapie (ST) [5 dagen PPI en amoxicilline 1 g tweemaal daags gevolgd door 5 dagen PPI, claritromycine 500 mg en metronidazol 400 mg tweemaal daags] versus 10-daagse concomitante therapie (CT) [tweemaal daagse PPI, amoxicilline 1 g, claritromycine 500 mg en metronidazol 400 mg] als eerstelijnsbehandeling voor H. pylori-infectie.

Patienten en methodes

Studieontwerp:

Prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Behandeling Met H. pylori geïnfecteerde patiënten worden gerandomiseerd om behandeld te worden met ofwel 10 dagen TT (PPI, amoxicilline 1 g, claritromycine 500 mg tweemaal daags) of 10 dagen ST (PPI en amoxicilline 1 g tweemaal daags x 5 dagen gevolgd door PPI, claritromycine 500 mg metronidazol 400 mg tweemaal daags x 5 dagen) of 10-daagse CT (PPI, amoxicilline 1 g, claritromycine 500 mg, metronidazol 400 mg tweemaal daags). Het succes van de behandeling wordt gedefinieerd als ofwel een negatieve koolstof-ureum-ademtest (CUBT) ofwel een negatieve histologie die meer dan 4 weken na voltooiing van de behandeling wordt uitgevoerd. CUBT of histologie wordt uitgevoerd op basis van de klinische indicatie zoals bepaald door de behandelend arts. Alle patiënten moeten minimaal 2 weken vrij zijn van PPI, of van histamine 2-receptorantagonisten gedurende minimaal 1 week, voorafgaand aan de beoordeling van het succes van de behandeling, volgens de standaardpraktijk. De naleving van de behandeling in termen van het percentage ingenomen medicijnen zal worden beoordeeld tijdens de klinische beoordeling.

Antibioticagevoeligheidstests Voor patiënten met een H. pylori-infectie die tijdens endoscopie is gediagnosticeerd met een positieve snelle urease-testkit, zal het materiaal van de testkit worden verzonden voor antibioticagevoeligheidstests wanneer dit technisch haalbaar is. Dit kan van waarde zijn bij het bepalen van de keuze van antibiotica voor tweedelijns salvagebehandeling als eerstelijnsbehandeling faalt.

Statistische analyse:

Een behandelingssuccespercentage van 80% wordt beschouwd als de minimaal aanvaardbare drempel voor empirische eerstelijnstherapie. Gegevens uit verschillende landen hebben gesuggereerd dat het slagingspercentage van drievoudige therapie mogelijk lager is dan 80%, terwijl dat voor gelijktijdige therapie meer dan 90% kan zijn. Dus om het onderzoek een power van 80% te laten hebben met een significantieniveau van 5%, zal het minimum aantal patiënten dat in elke arm moet worden gerekruteerd 138 zijn als het hoogste slagingspercentage 91% is en het laagste slagingspercentage 79%. Randomisatie wordt uitgevoerd in blokken van 15. Categorische gegevens worden geanalyseerd met behulp van Chi-kwadraat of Fisher exact-test, terwijl continue gegevens worden geanalyseerd met behulp van student's t-test. Een p-waarde van < 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd.