RCT: Triple vs Sequential vs Concomitant Therapy H Pylori

Baggrund Helicobacter pylori er en almindelig infektion i Singapore med en samlet seroprevalensrate på 31 %. Prævalensraten stiger med alderen og overstiger 70 % blandt personer over 65 år (1). H pylori er et hovedpatogen og er forbundet med udvikling af mavesår og mavekræft, og vellykket udryddelse af H. pylori har vist sig at være vigtig for både primær og sekundær forebyggelse af disse sygdomme (2). Tredobbelt terapi (TT) bestående af protonpumpehæmmer (PPI), amoxicillin 1 g og clarithromycin 500 mg to gange dagligt har længe været betragtet som en af ​​standardbehandlingerne for H. pylori-infektion (2, 3), da indledende undersøgelser viste succesrater på > 90 % på pr. protokolanalyse (PP) og > 80 % på intention to treat-analyse (ITT). Der er dog rapporteret om stigende bakteriel resistens, især over for clarithromycin, og der er bekymring for, at effekten af ​​TT er faldet. Sekventiel terapi (ST) er en alternativ førstelinjebehandling, der består af 5 dages behandling med en PPI og amoxicillin efterfulgt af 5-dages behandling med PPI og clarithromycin og metronidazol. Begrundelsen for denne tilgang er, at amoxicillin kan svække bakteriecellevæggen i den indledende fase af behandlingen og forhindre udviklingen af ​​lægemiddeludstrømningskanaler, der hæmmer clarithromycin i at binde til ribosomer og dermed bidrage til at forbedre effektiviteten af ​​clarithromycin i anden fase af behandling. En nyere metaanalyse baseret på hovedsageligt europæiske undersøgelser viste, at succesraten for ST sammenlignet med TT var 92,8 - 96% vs. 76,2 - 78,8% (4). Samtidig behandling (CT) er en anden alternativ førstelinjebehandling, der består af 10 dages PPI, amoxicillin, clarithromycin og metronidazol. Begrundelsen for at bruge CT som en førstelinjebehandlingsmulighed er at adressere muligheden for clarithromycinresistens, som man i stigende grad støder på i klinisk praksis (5). I øjeblikket er der ingen randomiserede kontrollerede undersøgelser, der sammenlignede TT med ST i Singapore, selvom begge regimer bruges i rutinemæssig klinisk praksis. Hypotesen er, at ST er TT overlegen som førstelinjebehandling for H. pylori-infektion.

Mål 10-dages tripelterapi (TT) [to gange dagligt protonpumpehæmmere (PPI), amoxicillin 1 g og clarithromycin 500 mg] versus 10-dages sekventiel terapi (ST) [5 dages PPI og amoxicillin 1 g to gange dagligt efterfulgt af 5 dages PPI, clarithromycin 500 mg og metronidazol 400 mg to gange dagligt] versus 10-dages samtidig behandling (CT) [to gange dagligt PPI, amoxicillin 1 g, clarithromycin 500 mg og metronidazol 400 mg] som førstelinjebehandling for H. pylori-infektion.

Patienter og metoder

Studere design:

Prospektiv randomiseret kontrolleret undersøgelse.

Behandling H. pylori-inficerede patienter vil blive randomiseret til at blive behandlet med enten 10 dages TT (PPI, amoxicillin 1g, clarithromycin 500mg to gange dagligt) eller 10-dages ST (PPI og amoxicillin 1 g to gange dagligt x 5 dage efterfulgt af PPI, clarithromycin 500mg , metronidazol 400 mg to gange dagligt x 5 dage) eller 10-dages CT (PPI, amoxicillin 1 g, clarithromycin 500 mg, metronidazol 400 mg to gange dagligt). Succesen af ​​behandlingen vil blive defineret som enten en negativ carbon urea breath test (CUBT) eller negativ histologi udført mere end 4 uger efter afslutning af behandlingen. CUBT eller histologi vil blive udført baseret på den kliniske indikation som bestemt af den behandlende læge. Alle patienter bør være fri for PPI i mindst 2 uger, eller histamin 2-receptorantagonister i mindst 1 uge, før vurderingen af ​​behandlingens succes, i henhold til standardpraksis. Overholdelsen af ​​behandlingen med hensyn til procentdelen af ​​taget medicin vil blive vurderet under klinikgennemgangen.

Antibiotisk følsomhedstest For patienter med H. pylori-infektion diagnosticeret under endoskopi fra et positivt hurtig urease-testsæt, vil materialet fra testkittet blive brugt til antibiotikafølsomhedstest, når det er teknisk muligt. Dette kan være værdifuldt til at vejlede i valget af antibiotika til andenlinjebehandling, hvis førstelinjebehandlingen mislykkes.

Statistisk analyse:

En behandlingssuccesrate på 80 % betragtes som den mindst acceptable tærskel for empirisk førstelinjebehandling. Data fra flere lande har antydet, at succesraten for tripelbehandling kan være lavere end 80 %, hvorimod den for samtidig behandling kan overstige 90 %. For at undersøgelsen skal have 80 % kraft med et signifikansniveau på 5 %, vil minimumsantallet af patienter, der skal rekrutteres til hver arm, være 138, hvis den højeste succesrate er 91 % og den laveste succesrate er 79 %. Randomisering vil blive udført i blokke af 15. Kategoriske data vil blive analyseret ved hjælp af Chi-square eller Fisher eksakt test, mens kontinuerlige data vil blive analyseret ved hjælp af elevens t test. En p-værdi på < 0,05 vil blive taget som statistisk signifikant.