Insulinothérapie intensive versus non intensive pour l'hyperglycémie après une lésion cérébrale traumatique

L'hyperglycémie induite par une lésion cérébrale traumatique est directement corrélée au pronostic du patient. Des études antérieures ont montré que si la glycémie pouvait être contrôlée < 6,11 mmol/L, le pronostic serait bon et la mortalité serait réduite d'environ 50 %. De plus, l'incidence des complications liées aux soins intensifs, en particulier les infections, était évidemment réduite. Une étude portant sur les lésions cérébrales traumatiques graves a analysé la récupération des patients à 18 jours, 3 mois et 1 an après le traumatisme, et a démontré que le pronostic des patients ayant une glycémie < 11,1 mmol/L dans les 24 heures suivant l'admission à l'hôpital était apparemment meilleur que ceux dont la glycémie était > 11,1 mmol/L. L'hyperglycémie est survenue après une lésion cérébrale traumatique et a été traitée par une insulinothérapie intensive. Ainsi, les niveaux de glucose sanguin ont été contrôlés entre 4,4 et 6,1 mmol/L, ce qui a sensiblement réduit l'utilisation d'insuline et diminué l'incidence de dysfonctionnement d'organes multiples et la mortalité des patients atteints de lésions cérébrales traumatiques.

Il est bien connu que l'hyperglycémie apparaît après une lésion cérébrale traumatique. Cependant, il existe peu d'études cliniques portant sur la surveillance dynamique continue de la glycémie des patients atteints de lésions cérébrales traumatiques et sur la relation entre les modifications de la glycémie et le degré de lésion cérébrale traumatique. L'insulinothérapie pour réduire les lésions des cellules nerveuses secondaires après une lésion cérébrale traumatique et pour améliorer le pronostic fonctionnel n'a pas non plus été explorée.

Lorsque la glycémie est > 7,0 mmol/L, mesurée deux fois par examen rapide dans les 2 heures suivant l'admission à l'hôpital, les patients présentant une hyperglycémie après un traumatisme crânien fermé grave seront répartis au hasard dans le groupe de traitement intensif et le groupe de traitement non intensif selon le nombre aléatoire tableau.

Les patients des deux groupes seront traités selon le protocole suivant.

1. Craniotomie pour lésion cérébrale traumatique principalement pour décompresser et éliminer l'hématome. Une craniotomie traumatique standard et une incision de la trachée seront effectuées.
2. Pendant l'opération, tous les patients subiront une ponction ventriculaire. Le liquide céphalo-rachidien sera obtenu pour analyse biochimique et culture cellulaire.
3. Tous les patients seront suivis de près dans l'unité de soins intensifs du département de neurochirurgie.
4. Des protocoles thérapeutiques pour les traumatismes crâniens graves seront utilisés.
5. Les glucocorticoïdes peuvent provoquer des troubles du métabolisme du glucose, de sorte que les glucocorticoïdes ne peuvent pas être appliqués régulièrement dans ces deux groupes.
6. Lorsque du glucose a été injecté dans la veine, de l'insuline a été ajoutée dans une proportion de 5:1 pour éliminer les effets du glucose sur la glycémie.

Mesure de la glycémie : Le sang capillaire sera prélevé du bout de l'annulaire pour mesurer la glycémie. Pendant un certain temps, le sang doit être prélevé sur le même doigt pour garantir une mesure précise. Lorsque la glycémie d'un patient subissant une transfusion a été mesurée, le sang doit être prélevé du bout du doigt du membre sans transfusion pour garantir l'exactitude de la mesure.

Surveillance de la glycémie cible : la dose d'insuline sera sélectionnée conformément au protocole de perfusion d'insuline de Yale.

1. L'insuline sera perfusée dans la veine à l'aide d'une micropompe à 0,1 μ/kg•h ;
2. Lorsque la glycémie est > 20,0 mmol/L, l'insuline sera perfusée à 10,0 μ/h ;
3. Lorsque la glycémie se situe entre 17,1 et 20,0 mmol/L, l'insuline sera perfusée à 8,0 μ/h ;
4. Lorsque la glycémie se situe entre 14,1 et 17,0 mmol/L, l'insuline sera perfusée à 6,0 μ/h ;
5. Lorsque la glycémie se situe entre 11,5 et 14,0 mmol/L, l'insuline sera perfusée à 4,0 μ/h ;
6. Dans les 12 et 24 heures, les taux de glycémie seront maintenus dans la plage de glycémie cible. Pendant cette période, la glycémie sera surveillée une fois toutes les 2 heures et la dose d'insuline sera ajustée dans le temps.
7. Si la glycémie est supérieure à la valeur cible, la dose d'insuline peut être progressivement augmentée de 1 à 2 μ/h ;
8. Lorsque la glycémie atteint la valeur cible, la dose d'insuline peut être progressivement diminuée jusqu'à son terme.