Intenzivní versus neintenzivní inzulínová terapie hyperglykémie po traumatickém poranění mozku

Hyperglykémie vyvolaná traumatickým poraněním mozku přímo koreluje s prognózou pacienta. Předchozí studie ukázaly, že pokud by bylo možné kontrolovat hladinu glukózy v krvi < 6,11 mmol/l, prognóza by byla dobrá a mortalita by se snížila přibližně o 50 %. Kromě toho se zjevně snížil výskyt komplikací souvisejících s JIP, zejména infekcí. Studie týkající se těžkého traumatického poranění mozku analyzovala zotavení pacientů 18 dní, 3 měsíce a 1 rok po traumatu a prokázala, že prognóza pacientů s hladinami glukózy v krvi < 11,1 mmol/l během 24 hodin po přijetí do nemocnice byla zjevně lepší než ti, jejichž hladina glukózy v krvi byla > 11,1 mmol/l. Hyperglykémie se objevila po traumatickém poranění mozku a byla léčena intenzivní inzulínovou terapií. Hladiny glukózy v krvi byly tedy kontrolovány mezi 4,4 a 6,1 mmol/l, což znatelně zkrátilo použití inzulínu a snížilo výskyt mnohočetné orgánové dysfunkce a mortalitu pacientů s traumatickým poraněním mozku.

Je dobře známo, že hyperglykémie se objeví po traumatickém poranění mozku. Existuje však jen málo klinických studií zabývajících se kontinuálním dynamickým monitorováním hladiny glukózy v krvi u pacientů s traumatickým poraněním mozku a vztahem mezi změnami hladiny glukózy v krvi a stupněm traumatického poranění mozku. Inzulínová terapie pro snížení poškození sekundárních nervových buněk po traumatickém poranění mozku a pro zlepšení funkční prognózy také nebyla prozkoumána.

Pokud je hladina glukózy v krvi > 7,0 mmol/l naměřená dvakrát rychlým vyšetřením do 2 hodin od přijetí do nemocnice, budou pacienti s hyperglykémií po těžkém uzavřeném traumatickém poranění mozku náhodně rozděleni do skupiny intenzivní terapie a skupiny neintenzivní terapie podle náhodného čísla stůl.

Pacienti v obou skupinách budou léčeni pomocí protokolu následovně.

1. Kraniotomie pro traumatické poranění mozku, aby se hlavně dekomprese a odstranění hematomu. Bude provedena standardní traumatická kraniotomie a incize trachey.
2. Během operace všichni pacienti podstoupí ventrikulární punkci. K biochemické analýze a kultivaci buněk bude odebrán mozkomíšní mok.
3. Všichni pacienti budou pečlivě sledováni na JIP Neurochirurgické kliniky.
4. Budou použity terapeutické protokoly pro těžké traumatické poranění mozku.
5. Glukokortikoid může způsobit poruchy metabolismu glukózy, proto nelze glukokortikoidy u těchto dvou skupin pravidelně aplikovat.
6. Když byla glukóza injikována do žíly, byl přidán inzulín v poměru 5:1, aby se eliminovaly účinky glukózy na krevní glukózu.

Měření glykémie: K měření glykémie bude odebrána kapilární krev ze špičky prsteníčku. Po určitou dobu by měla být krev odebírána ze stejného prstu, aby bylo zajištěno přesné měření. Když byla měřena hladina glukózy v krvi pacienta podstupujícího transfuzi, měla by být krev odebrána z konce prstu končetiny bez transfuze, aby byla zajištěna přesnost měření.

Monitorování cílové hladiny glukózy v krvi: dávka inzulínu bude vybrána v souladu s protokolem Yale Insulin Infusion Protocol.

1. Inzulin bude podán do žíly pomocí mikropumpy rychlostí 0,1 μ/kg•h;
2. Když jsou hladiny glukózy v krvi > 20,0 mmol/l, inzulin bude podáván rychlostí 10,0 μ/h;
3. Když jsou hladiny glukózy v krvi mezi 17,1 a 20,0 mmol/l, inzulin bude podáván rychlostí 8,0 μ/h;
4. Když jsou hladiny glukózy v krvi mezi 14,1 a 17,0 mmol/l, inzulin bude podáván rychlostí 6,0 μ/h;
5. Když jsou hladiny glukózy v krvi mezi 11,5 a 14,0 mmol/l, inzulin bude podáván rychlostí 4,0 μ/h;
6. Během 12 a 24 hodin budou hladiny glukózy v krvi udržovány v rozmezí cílové glukózy v krvi. Během tohoto období bude jednou za 2 hodiny monitorována hladina glukózy v krvi a dávka inzulínu bude včas upravena.
7. Pokud jsou hladiny glukózy v krvi vyšší než cílová hodnota, lze dávku inzulínu postupně zvyšovat o 1-2 μ/h;
8. Když hladiny glukózy v krvi dosáhnou cílové hodnoty, může být dávka inzulínu postupně snižována až do ukončení.