Insulinoterapia intensiva versus não intensiva para hiperglicemia após lesão cerebral traumática

A hiperglicemia induzida por traumatismo cranioencefálico está diretamente correlacionada com o prognóstico do paciente. Estudos anteriores mostraram que, se a glicemia pudesse ser controlada < 6,11 mmol/L, o prognóstico seria bom e a mortalidade diminuiria em aproximadamente 50%. Além disso, a incidência de complicações relacionadas à UTI, especialmente infecção, foi obviamente reduzida. Um estudo sobre traumatismo cranioencefálico grave analisou a recuperação de pacientes 18 dias, 3 meses e 1 ano após o trauma e demonstrou que o prognóstico de pacientes com glicemia < 11,1 mmol/L em 24 horas após a internação foi aparentemente melhor do que aqueles cujos níveis de glicose no sangue eram > 11,1 mmol/L. A hiperglicemia ocorreu após traumatismo cranioencefálico e foi tratada com terapia intensiva com insulina. Assim, os níveis de glicose no sangue foram controlados entre 4,4 e 6,1 mmol/L, o que reduziu notavelmente o uso de insulina e diminuiu a incidência de disfunção de múltiplos órgãos e mortalidade de pacientes com traumatismo cranioencefálico.

É bem conhecido que a hiperglicemia aparecerá após uma lesão cerebral traumática. No entanto, existem poucos estudos clínicos abordando a monitorização dinâmica contínua da glicemia de pacientes com traumatismo cranioencefálico e a relação entre as alterações da glicemia e o grau de traumatismo cranioencefálico. A terapia com insulina para reduzir a lesão das células nervosas secundárias após lesão cerebral traumática e para melhorar o prognóstico funcional também não foi explorada.

Quando o nível de glicose no sangue for > 7,0 mmol/L medido duas vezes por exame rápido dentro de 2 horas após a admissão hospitalar, os pacientes com hiperglicemia após lesão cerebral traumática fechada grave serão divididos aleatoriamente em grupo de terapia intensiva e grupo de terapia não intensiva de acordo com o número aleatório mesa.

Os pacientes de ambos os grupos serão tratados usando o protocolo a seguir.

1. Craniotomia para traumatismo cranioencefálico para principalmente descomprimir e remover hematoma. A craniotomia de trauma padrão e a incisão da traqueia serão realizadas.
2. Durante a operação, todos os pacientes serão submetidos a punção ventricular. Líquido cefalorraquidiano será obtido para análise bioquímica e cultura celular.
3. Todos os pacientes serão acompanhados de perto na UTI do Departamento de Neurocirurgia.
4. Serão utilizados protocolos terapêuticos para traumatismo cranioencefálico grave.
5. Os glicocorticóides podem causar distúrbios do metabolismo da glicose, portanto, os glicocorticóides não podem ser aplicados regularmente nesses dois grupos.
6. Quando a glicose foi injetada na veia, a insulina foi adicionada na proporção de 5:1 para eliminar os efeitos da glicose na glicemia.

Medição da glicemia: O sangue capilar será obtido da ponta do dedo anelar para medir a glicemia. Por um período, o sangue deve ser coletado do mesmo dedo para garantir uma medição precisa. Quando a glicemia de um paciente submetido a transfusão foi medida, o sangue deve ser coletado da ponta do dedo do membro sem transfusão para garantir a precisão da medição.

Monitoramento da glicemia alvo: a dose de insulina será selecionada de acordo com o Protocolo de Infusão de Insulina de Yale.

1. A insulina será infundida na veia usando uma microbomba a 0,1 μ/kg•h;
2. Quando os níveis de glicose no sangue forem > 20,0 mmol/L, a insulina será infundida a 10,0 μ/h;
3. Quando os níveis de glicose no sangue estiverem entre 17,1 e 20,0 mmol/L, a insulina será infundida a 8,0 μ/h;
4. Quando os níveis de glicose no sangue estiverem entre 14,1 e 17,0 mmol/L, a insulina será infundida a 6,0 μ/h;
5. Quando os níveis de glicose no sangue estiverem entre 11,5 e 14,0 mmol/L, a insulina será infundida a 4,0 μ/h;
6. Dentro de 12 e 24 horas, os níveis de glicose no sangue serão mantidos dentro da faixa de glicose no sangue alvo. Durante este período, os níveis de glicose no sangue serão monitorados uma vez a cada 2 horas e a dose de insulina será ajustada no tempo.
7. Se os níveis de glicose no sangue forem superiores ao valor-alvo, a dose de insulina pode ser gradualmente aumentada em 1-2 μ/h;
8. Quando os níveis de glicose no sangue atingem o valor-alvo, a dose de insulina pode ser diminuída gradualmente até ser encerrada.