Intensieve versus niet-intensieve insulinetherapie voor hyperglykemie na traumatisch hersenletsel

Hyperglykemie veroorzaakt door traumatisch hersenletsel is direct gecorreleerd met de prognose van de patiënt. Eerdere onderzoeken toonden aan dat als de bloedglucose onder controle kon worden gehouden < 6,11 mmol/L, de prognose goed zou zijn en de mortaliteit met ongeveer 50% zou afnemen. Bovendien was de incidentie van ICU-gerelateerde complicaties, met name infectie, duidelijk verminderd. Een studie over ernstig traumatisch hersenletsel analyseerde het herstel van patiënten 18 dagen, 3 maanden en 1 jaar na trauma en toonde aan dat de prognose van patiënten met bloedglucosewaarden < 11,1 mmol/L binnen 24 uur na ziekenhuisopname blijkbaar beter was dan degenen met een bloedglucosewaarde van > 11,1 mmol/L. Hyperglykemie trad op na traumatisch hersenletsel en werd behandeld met intensieve insulinetherapie. Aldus werden de bloedglucosespiegels gecontroleerd tussen 4,4 en 6,1 mmol/L, wat het insulinegebruik merkbaar verkortte en de incidentie van meervoudige orgaandisfunctie en mortaliteit van patiënten met traumatisch hersenletsel verminderde.

Het is bekend dat hyperglykemie zal optreden na traumatisch hersenletsel. Er zijn echter weinig klinische onderzoeken die zich bezighouden met continue dynamische monitoring van de bloedglucose van patiënten met traumatisch hersenletsel en de relatie tussen veranderingen in bloedglucose en de mate van traumatisch hersenletsel. Insulinetherapie voor het verminderen van letsel aan secundaire zenuwcellen na traumatisch hersenletsel en voor het verbeteren van de functionele prognose is ook niet onderzocht.

Wanneer de bloedglucosespiegel > 7,0 mmol/L is, zoals tweemaal gemeten door snel onderzoek binnen 2 uur na ziekenhuisopname, worden patiënten met hyperglykemie na ernstig gesloten traumatisch hersenletsel willekeurig verdeeld in de groep met intensieve therapie en de groep met niet-intensieve therapie volgens het willekeurige nummer tafel.

Patiënten in beide groepen zullen volgens het volgende protocol worden behandeld.

1. Craniotomie voor traumatisch hersenletsel om voornamelijk hematoom te decomprimeren en te verwijderen. Standaard trauma craniotomie en incisie van de luchtpijp zullen worden uitgevoerd.
2. Tijdens de operatie ondergaan alle patiënten een ventriculaire punctie. Er wordt hersenvocht afgenomen voor biochemische analyse en celkweek.
3. Alle patiënten worden nauwlettend gevolgd op de IC van de afdeling Neurochirurgie.
4. Er zullen therapeutische protocollen voor ernstig traumatisch hersenletsel worden gebruikt.
5. Glucocorticoïden kunnen stoornissen van het glucosemetabolisme veroorzaken, dus glucocorticoïden kunnen in deze twee groepen niet regelmatig worden toegepast.
6. Wanneer glucose in de ader werd geïnjecteerd, werd insuline toegevoegd in een verhouding van 5:1 om glucose-effecten op bloedglucose te elimineren.

Bloedglucosemeting: Capillair bloed wordt verkregen uit het topje van de ringvinger om de bloedglucose te meten. Gedurende een bepaalde periode moet het bloed van dezelfde vinger worden afgenomen om ervoor te zorgen dat er een nauwkeurige meting plaatsvindt. Wanneer de bloedglucose van een patiënt die een transfusie onderging, werd gemeten, moet er zonder transfusie bloed worden afgenomen van de vingertop van de ledemaat om de nauwkeurigheid van de meting te garanderen.

Bewaking van de beoogde bloedglucose: de insulinedosis wordt gekozen in overeenstemming met het Yale-insuline-infusieprotocol.

1. Insuline wordt met een micropomp in de ader ingebracht met een snelheid van 0,1 μ/kg•u;
2. Wanneer de bloedglucosewaarden > 20,0 mmol/L zijn, wordt insuline toegediend met een snelheid van 10,0 μ/u;
3. Wanneer de bloedglucosewaarden tussen 17,1 en 20,0 mmol/L liggen, wordt insuline toegediend met een snelheid van 8,0 μ/u;
4. Wanneer de bloedglucosewaarden tussen 14,1 en 17,0 mmol/L liggen, wordt insuline toegediend met een snelheid van 6,0 μ/u;
5. Wanneer de bloedglucosewaarden tussen 11,5 en 14,0 mmol/L liggen, wordt insuline toegediend met een snelheid van 4,0 μ/u;
6. Binnen 12 tot 24 uur worden de bloedglucosewaarden binnen het bereik van de beoogde bloedglucose gehouden. Gedurende deze periode wordt de bloedglucosespiegel eenmaal per 2 uur gecontroleerd en wordt de insulinedosis tijdig aangepast.
7. Als de bloedglucosespiegel hoger is dan de streefwaarde, kan de insulinedosis geleidelijk worden verhoogd met 1-2 μ/u;
8. Wanneer de bloedglucosespiegel de streefwaarde bereikt, kan de insulinedosis geleidelijk worden verlaagd totdat deze wordt beëindigd.