Efficacité de la recherche active de cas parmi les contacts familiaux dans un programme de contrôle de routine de la tuberculose (TB)

Le programme de lutte contre la tuberculose du district SJL (DISA NTP) du ministère de la Santé entreprend une nouvelle intervention de santé publique qui implique l'évaluation active des contacts familiaux. Nous collaborons pour déployer cette intervention sous la forme d'un essai contrôlé randomisé pragmatique en gradins afin d'évaluer l'efficacité et le rapport coût-efficacité de cette intervention.

Modèle d'intervention

L'intervention est déployée dans tous les clusters (ou centres de santé) sous la forme d'une conception en coin étagé, c'est-à-dire un croisement unidirectionnel, de sorte que tous les clusters commencent dans le bras de contrôle et sont ensuite randomisés jusqu'au moment du croisement avec le bras d'intervention. Cela se poursuit par étapes jusqu'à ce que tous les clusters (ou centres de santé) soient passés au bras d'intervention. La randomisation des centres de santé se fait au moment où ils passeront au bras d'intervention. Cette randomisation a été stratifiée selon les taux de TB des cliniques < 100/100 000, les taux de TB de 100 à 200/100 000 et les cliniques avec des taux de TB > 200/100 000, afin d'assurer l'équilibre des tailles des cliniques randomisées dans le bras d'intervention à chaque moment.

Analyse de puissance

Étant donné que le nombre de grappes ou de centres de santé (n = 35) est fixe, une analyse de puissance a été entreprise pour estimer la plus petite différence détectable entre les rendements globaux de l'intervention active (ACF) et de la recherche passive de cas (PCF) dans le étude actuelle. L'analyse de puissance pour les conceptions regroupées en coins étagés doit être modifiée pour tenir compte de la mise en œuvre échelonnée et de la variation de la taille des grappes que nous sommes susceptibles d'observer. Dans une étude parallèle conçue pour atteindre un niveau de puissance spécifié, la même population dans une conception de coin étagé aura moins le niveau de puissance spécifié, et les écarts normaux standard doivent être augmentés d'un facteur d'inflation. En utilisant une approche similaire et en tenant compte de la conception en gradins et des différentes tailles de grappes au sein de l'échantillon, par rapport à la détection de cas de base attendue de 1 % parmi les contacts familiaux que nous prévoyons dans la recherche passive de cas, nous devrions avoir une puissance supérieure à 90 % de détection différences entre 3 % et 4 % (avec des rendements globaux d'ACF de 4 ou 5 %) entre les bras d'intervention et de contrôle. Sur la base d'études antérieures, nous prévoyons que cela devrait être suffisant pour déterminer un effet qui serait d'importance clinique et programmatique.

L'étude sera entreprise dans les cliniques de district sur une période de 18 mois (3 mois de référence et 15 mois de mise en place progressive du programme ACF). En 2010, DISA NTP a signalé 1 871 cas de tuberculose dans 35 cliniques sur 12 mois (données non publiées du ministère de la Santé). Nous prévoyons une médiane de 5 contacts familiaux par cas de tuberculose (fourchette de 3 à 7) . Dans les études précédentes menées dans le district, les taux de réponse à l'inscription des cas index aux études dans le district ont été supérieurs à 80 %. Dans une étude recrutant 60 cas index de tuberculose multirésistante (MDR) et 80 témoins de tuberculose sensible aux médicaments sélectionnés au hasard dans le SJL, 92 % des cas et 98 % des témoins sélectionnés ont accepté de participer à l'étude. Par conséquent, compte tenu de notre proposition actuelle de déploiement sur 15 mois, si nous estimons prudemment une participation de 70 % et 3 contacts familiaux par domicile, nous prévoyons environ 1 900 cas index de tuberculose et environ 5 700 contacts familiaux.

Extraction et gestion des données

DISA NTP collecte régulièrement des données sur les contacts familiaux évalués dans les formulaires de santé publique dans les antécédents de cas de tuberculose. De même, lors des visites à domicile, des formulaires ACF supplémentaires sur les contacts familiaux seront collectés. Les nouveaux formulaires ACF TB sont des formulaires de santé publique que DISA NTP a développés, mais avec la contribution des enquêteurs de l'étude, à la fois pour assurer l'exhaustivité et la qualité des données et pour incorporer toutes les données sur le temps et le coût du programme. Les enquêteurs de l'étude joueront un rôle dans les essais pilotes et la validation des outils de collecte de données et des procédures du programme. Le personnel du DISA NTP effectuera toutes les visites à domicile, toutes les évaluations des cas de tuberculose et des contacts et la collecte de données connexes. Actuellement, toutes les données du PNT au niveau des cliniques sont sur papier et conservées dans des dossiers individuels de cas de tuberculose.

Des équipes spécifiques à l'étude (universitaires) vérifieront et extrairont les formulaires de santé publique de routine et les formulaires d'intervention active de la tuberculose. Cette stratégie garantira une perspective pragmatique réelle du programme en utilisant le personnel du DISA NTP pour mettre en œuvre le programme dans le contexte de leur programme régulier de lutte contre la tuberculose, mais fournira un suivi et une numérisation supplémentaires des données pour l'évaluation. Des agents de terrain dédiés à l'étude extrairont les données PCF et ACF de manière prospective à partir des antécédents de cas de TB originaux, de l'évaluation des contacts familiaux et des formulaires d'intervention ACF (le cas échéant) dans les dossiers des patients TB indexés dans les cliniques DISA NTP. Les informations provenant des histoires de cas pour les contacts familiaux de chaque patient tuberculeux seront collectées au cours du premier mois, à des périodes de 3 mois et 6 mois. La méthode d'extraction comprendra, si possible et autorisée, une photocopie des formulaires de santé publique pertinents. Ces formulaires sont ensuite synthétisés dans des formulaires d'extraction de données d'étude et saisis dans une seule base de données sécurisée. Les données sont vérifiées par un superviseur comparant les formulaires d'extraction aux formulaires de dossier, et les enregistrements électroniques de la base de données aux formulaires d'extraction.

Analyse

Le résultat principal d'intérêt est le rendement global des cas de tuberculose secondaire du nouveau programme actif par rapport au programme de routine passif et les coûts associés à chacun. Des analyses univariées seront effectuées pour décrire les caractéristiques de la population. L'analyse sera entreprise selon les principes de l'intention de traiter (ITT), en utilisant les données recueillies à partir des dossiers individuels de cas de tuberculose dans des cliniques randomisées, de sorte que les contacts détectés comme cas secondaires seront affectés à l'intervention ou au comparateur dans leur clinique à ce moment-là. période. Un modèle de régression logistique marginale sera estimé à l'aide d'équations estimées généralisées (GEE). Le GEE sera modélisé à l'aide d'une fonction de lien logit et d'une estimation de la variance robuste qui résiste aux erreurs de spécification de la structure de corrélation. L'analyse se fera à l'unité de l'individu en tenant compte du regroupement par clinique. Les covariables incluses dans le modèle comprendront l'âge au niveau individuel, le sexe, le traitement antituberculeux antérieur, le gradient de positivité des frottis des cas index de tuberculose et les covariables au niveau clinique. L'effet du traitement sera un rapport de cotes du délai de détection des cas dans le groupe d'intervention (ACF) par rapport au comparateur (PCF).