Эффективность выявления активных случаев среди бытовых контактов в программе плановой борьбы с туберкулезом (ТБ)

Программа Министерства здравоохранения по борьбе с ТБ округа SJL (DISA NTP) проводит новое вмешательство в области общественного здравоохранения, которое включает активную оценку контактов в семье. Мы сотрудничаем, чтобы развернуть это вмешательство в виде пошагового прагматичного рандомизированного контролируемого исследования, чтобы оценить эффективность и рентабельность этого вмешательства.

Модель вмешательства

Вмешательство проводится во всех кластерах (или медицинских центрах) в форме ступенчатого клина, т. е. однонаправленного кроссовера, так что все кластеры начинаются в контрольной группе, а затем рандомизируются до момента перехода в контрольную группу. рука вмешательства. Это продолжается поэтапно до тех пор, пока все кластеры (или центры здоровья) не перейдут в группу вмешательства. Рандомизация медицинских центров осуществляется до момента времени, когда они перейдут в группу вмешательства. Эта рандомизация была стратифицирована по показателям клинического ТБ <100/100 000, показателям ТБ от 100 до 200/100 000 и клиникам с показателями ТБ >200/100 000, чтобы обеспечить баланс размеров клиник, рандомизированных в группу вмешательства в каждый момент времени.

Анализ мощности

Учитывая, что количество кластеров или центров здоровья (n = 35) является фиксированным, был проведен анализ мощности для оценки наименьшей обнаруживаемой разницы между общими результатами активного вмешательства (ACF) и пассивного выявления случаев (PCF) в текущее исследование. Анализ мощности для ступенчатых клиновидных кластерных конструкций должен быть изменен с учетом ступенчатой ​​реализации и изменения размеров кластеров, которые мы, вероятно, наблюдаем. В параллельном исследовании, предназначенном для достижения заданного уровня мощности, та же популяция в конструкции со ступенчатым клином будет иметь меньший указанный уровень мощности, а стандартные нормальные отклонения должны быть увеличены на коэффициент инфляции. Используя аналогичный подход и принимая во внимание ступенчатый клиновидный дизайн и различные размеры кластеров в выборке, по сравнению с ожидаемым базовым уровнем выявления 1% случаев среди домашних контактов, который мы ожидаем при пассивном выявлении случаев, мы должны иметь мощность обнаружения более 90%. различия между 3% и 4% (с общим выходом ACF с 4 или 5%) между интервенционной и контрольной группами. Основываясь на предыдущих исследованиях, мы предполагаем, что этого должно быть достаточно для определения эффекта, который имел бы клиническое и программное значение.

Исследование будет проводиться в районных поликлиниках в течение 18 месяцев (3 исходных и 15 месяцев поэтапного внедрения программы ACF). В 2010 г. НПТ DISA сообщила о 1 871 случае ТБ в 35 клиниках за 12 месяцев (неопубликованные данные Министерства здравоохранения). Мы ожидаем, что в среднем на один случай ТБ приходится 5 домашних контактов (диапазон 3–7). В предыдущих исследованиях в округе доля ответивших на индексацию случаев зачисления в исследования в округе превышала 80%. В исследовании, в котором приняли участие 60 больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и 80 случайно выбранных контрольных пациентов с лекарственно-чувствительным туберкулезом в SJL, 92% больных и 98% выбранных контрольных групп согласились участвовать в исследовании. Таким образом, с учетом нашего текущего предлагаемого развертывания в течение 15 месяцев, если мы консервативно оценим 70% участия и 3 домашних контакта на дом, мы ожидаем примерно 1900 индексных случаев ТБ и примерно 5700 домашних контактов.

Извлечение данных и управление

НПТ DISA регулярно собирают данные о бытовых контактах, оцениваемых в формах общественного здравоохранения в рамках историй болезни ТБ. Аналогичным образом, во время посещений на дому будут собираться дополнительные формы ACF о контактах с домохозяйствами. Новые формы ACF TB являются формами общественного здравоохранения, разработанными DISA NTP, однако при участии исследователей исследования, как для обеспечения полноты и качества данных, так и для включения любых данных о времени и стоимости программы. Исследователи примут участие в пилотном тестировании и проверке инструментов сбора данных и программных процедур. Сотрудники DISA NTP будут проводить все посещения на дому, все оценки случаев ТБ и контактов, а также сбор соответствующих данных. В настоящее время все данные НПТ на уровне клиник представлены на бумажных носителях и хранятся в индивидуальных картах случаев ТБ.

Специализированные исследовательские группы (на базе университетов) будут проверять и извлекать стандартные формы общественного здравоохранения и формы активного вмешательства по ТБ. Эта стратегия обеспечит реальную прагматичную перспективу программы с использованием сотрудников НПТ DISA для реализации программы в контексте их обычной программы по борьбе с ТБ, однако обеспечит дополнительный мониторинг и оцифровку данных для оценки. Выделенные полевые работники будут извлекать данные PCF и ACF из первоначальных историй болезни ТБ, форм оценки контактов домохозяйств и форм вмешательства ACF (где это применимо) в индексных картах пациентов с ТБ в клиниках DISA NTP. Информация из историй болезни для каждого бытового контакта больного ТБ будет собираться в первый месяц, через 3 месяца и 6 месяцев. Метод извлечения будет включать, где это возможно и разрешено, фотокопии соответствующих форм общественного здравоохранения. Затем эти формы обобщаются в формах извлечения данных исследования и вводятся в единую защищенную базу данных. Данные проверяются руководителем, который сравнивает формы извлечения с формами диаграмм, а электронные записи базы данных – с формами извлечения.

Анализ

Основной интересующий результат — это общий выход вторичных случаев ТБ в результате любой новой активной программы по сравнению с пассивной плановой программой и сопутствующими затратами на каждую из них. Для описания характеристик населения будет проведен одномерный анализ. Анализ будет проводиться в соответствии с принципами намерения лечить (ITT) с использованием данных, собранных из индивидуальных историй болезни ТБ в рандомизированных клиниках, таким образом, что контакты, выявленные как вторичные случаи, будут назначены для вмешательства или сравнения в их клинике в то время. период. Модель предельной логистической регрессии будет оцениваться с использованием обобщенных оценочных уравнений (GEE). GEE будет моделироваться с использованием функции логит-связи и надежной оценки дисперсии, которая устойчива к неправильным спецификациям корреляционной структуры. Анализ будет на единицу индивидуального учета для группировки по клиникам. Ковариаты, включенные в модель, будут включать возраст на индивидуальном уровне, пол, предыдущее лечение ТБ, индексный градиент положительности мазка случая ТБ и ковариаты на уровне клиники. Эффект лечения будет представлять собой отношение шансов времени до выявления случая в группе вмешательства (ACF) по сравнению с группой сравнения (PCF).