Effektiviteten av aktivt fallsökning av hushållskontakter i ett rutinprogram för tuberkuloskontroll (TB)

Hälsoministeriets program för tuberkulos i distriktet SJL (DISA NTP) genomför nya folkhälsoinsatser som involverar aktiv utvärdering av hushållskontakter. Vi samarbetar för att rulla ut denna intervention som en stegvis pragmatisk randomiserad kontrollerad studie för att utvärdera effektiviteten och kostnadseffektiviteten av denna intervention.

Interventionsmodell

Interventionen rullas ut över alla kluster (eller vårdcentraler) i form av en stegad kildesign, det vill säga en enkelriktad crossover, så att alla kluster startar i kontrollarmen och sedan randomiseras till tidpunkten för övergången till interventionsarm. Detta fortsätter i steg tills alla kluster (eller vårdcentraler) har gått över till interventionsarmen. Randomiseringen av vårdcentraler sker till den tidpunkt då de går över till interventionsarmen. Denna randomisering stratifierades efter klinikTB-frekvenser <100/100 000, TB-frekvenser 100 till 200/100 000 och kliniker med TB-frekvenser >200/100 000, för att säkerställa balans mellan klinikstorlekar randomiserade till interventionsarmen vid varje tidpunkt.

Effektanalys

Med tanke på att antalet kluster, eller vårdcentraler (n=35) är fast, genomfördes en effektanalys för att uppskatta den minsta detekterbara skillnaden mellan den totala avkastningen av den aktiva interventionen (ACF) och den passiva fallet (PCF) i aktuella studien. Effektanalysen för klustrade konstruktioner med stegvis kil måste modifieras för att ta hänsyn till den stegvisa implementeringen och variationen i klusterstorlekar som vi sannolikt kommer att observera. I en parallell studie utformad för att uppnå en specificerad nivå av effekt, kommer samma population i en stegad kildesign att ha mindre den specificerade nivån av effekt, och standardnormalavvikelserna bör ökas med en inflationsfaktor. Genom att använda ett liknande tillvägagångssätt och ta hänsyn till stegad kildesign och de varierande klusterstorlekarna inom urvalet, i jämförelse med den förväntade baslinjen 1% falldetektering bland hushållskontakter som vi förväntar oss vid passiva fallfinding, bör vi ha en detekteringsförmåga som är större än 90% skillnader mellan 3 % och 4 % (med totala utbyten av ACF med 4 eller 5 %) mellan interventions- och kontrollarmarna. Baserat på tidigare studier antar vi att detta bör vara tillräckligt för att fastställa en effekt som skulle vara av klinisk och programmatisk betydelse.

Studien kommer att genomföras på distriktskliniker under loppet av 18 månader (3 baslinje och 15 månader av ACF-programmets infasning). Under 2010 rapporterade DISA NTP 1 871 TB-fall inom 35 kliniker under 12 månader (opublicerade uppgifter från hälsoministeriet). Vi räknar med medianen på 5 hushållskontakter per TB-fall (intervall 3-7). I tidigare studier inom distriktet har svarsfrekvensen på indexärenderegistrering till studier i distriktet varit över 80 %. I en studie som rekryterade 60 multiresistenta (MDR) TB-indexfall och 80 slumpmässigt utvalda läkemedelskänsliga TB-kontroller i SJL, gick 92 % av fallen och 98 % av de utvalda kontrollerna med på att delta i studien. Med tanke på vår nuvarande föreslagna utbyggnad under 15 månader, om vi försiktigt uppskattar 70 % deltagande och 3 hushållskontakter per hem skulle vi därför räkna med cirka 1900 indexfall av tuberkulos och cirka 5700 hushållskontakter.

Datautvinning och hantering

DISA NTP samlar rutinmässigt in data om hushållskontakter utvärderade i folkhälsoformulär inom TB-fallhistorier. På samma sätt kommer ytterligare ACF-formulär om hushållskontakter att samlas in under hembesök. De nya ACF TB-formulären är folkhälsoformulär som DISA NTP har utvecklat, dock med input från studiens utredare, både för att säkerställa datafullständighet och kvalitet och för att införliva all data om tid och kostnad för programmet. Studieutredarna kommer att ge en roll i pilottestning och validering av datainsamlingsverktygen och programprocedurerna. DISA NTP-personal kommer att genomföra alla hembesök, alla utvärderingar av tuberkulosfall och kontakter och relaterad datainsamling. För närvarande är all NTP-data på kliniknivå pappersbaserad och underhålls i individuella TB-fallsdiagram.

Studiespecifika team (universitetsbaserade) kommer att granska och extrahera rutinformerna för folkhälsan och de aktiva interventionsformerna för tuberkulos. Denna strategi kommer att säkerställa ett verkligt pragmatiskt perspektiv av programmet med hjälp av DISA NTP-personal för att implementera programmet inom ramen för deras vanliga TB-program, men tillhandahålla ytterligare övervakning och digitalisering av data för utvärdering. Dedikerade studiefältarbetare kommer att extrahera PCF- och ACF-data prospektivt från de ursprungliga TB-fallhistorierna, hushållskontaktutvärdering och ACF-interventionsformulär (i tillämpliga fall) i indextabeller för TB-patienter på DISA NTP-kliniker. Information från fallhistorierna för varje TB-patients hushållskontakter kommer att samlas in under den första månaden, vid 3 månader och 6 månaders tidsperioder. Extraktionsmetoden kommer att om möjligt inbegripa en tillåten fotokopia av relevanta folkhälsoformulär. Dessa formulär sammanfattas sedan i studiedataextraktionsformulär och läggs in i en enda säker databas. Data verifieras av en handledare som jämför extraktionsformulär med diagramformerna och databasens elektroniska register med extraktionsformulären.

Analys

Det primära resultatet av intresse är den totala avkastningen av sekundära TB-fall från antingen det nya aktiva programmet jämfört med det passiva rutinprogrammet och tillhörande kostnader för var och en. Univariata analyser kommer att utföras för att beskriva populationsegenskaper. Analys kommer att genomföras enligt principerna för intention-to-treat (ITT), med hjälp av data som samlats in från individuella TB-fallsregister på randomiserade kliniker, så att kontakter som upptäcks som sekundära fall kommer att tilldelas interventionen eller komparatorn på deras klinik vid den tidpunkten period. En marginell logistisk regressionsmodell kommer att uppskattas med hjälp av Generalized Estimated Equations (GEE ). GEE kommer att modelleras med hjälp av en logit-länkfunktion och en robust variansuppskattning som är robust mot felspecifikation av korrelationsstrukturen. Analysen kommer att ske vid den individuella enheten som ansvarar för klustringen per klinik. Kovariater som ingår i modellen kommer att inkludera ålder, kön på individnivå, tidigare TB-behandling, positivitetsgradient för tbc-utstryk och kliniknivåkovariater. Behandlingseffekten kommer att vara en oddskvot av tid till fall detektion i interventionsgruppen (ACF) i jämförelse med komparatorn (PCF).