Efectividad de la búsqueda activa de casos de contactos domésticos en un programa de control de tuberculosis (TB) de rutina

El programa de TB del Ministerio de Salud del Distrito SJL (DISA NTP) está realizando una nueva intervención de salud pública que implica la evaluación activa de los contactos domiciliarios. Estamos colaborando para implementar esta intervención como un ensayo controlado aleatorizado pragmático escalonado para evaluar la efectividad y la rentabilidad de esta intervención.

Modelo de Intervención

La intervención se implementa en todos los conglomerados (o centros de salud) en forma de un diseño de cuña escalonada, es decir, un cruce unidireccional, de modo que todos los conglomerados comienzan en el brazo de control y luego se asignan aleatoriamente al punto temporal de cruce al brazo de intervención. Esto continúa en pasos hasta que todos los grupos (o centros de salud) hayan cruzado al brazo de intervención. La aleatorización de los centros de salud es hasta el punto de tiempo en el que cruzarán al brazo de intervención. Esta aleatorización se estratificó por tasas clínicas de TB <100/100 000, tasas de TB de 100 a 200/100 000 y clínicas con tasas de TB >200/100 000, para garantizar el equilibrio de los tamaños de las clínicas asignadas al azar al brazo de intervención en cada momento.

Análisis de potencia

Dado que el número de conglomerados o centros de salud (n=35) es fijo, se realizó un análisis de potencia para estimar la diferencia más pequeña detectable entre los rendimientos generales de la intervención activa (ACF) y la búsqueda pasiva de casos (PCF) en el estudio actual. El análisis de potencia para los diseños de clústeres de cuña escalonada debe modificarse para tener en cuenta la implementación escalonada y la variación en los tamaños de clúster que probablemente observemos. En un estudio paralelo diseñado para lograr un nivel específico de potencia, la misma población en un diseño de cuña escalonada tendrá menos del nivel especificado de potencia, y las desviaciones normales estándar deben incrementarse por un factor de inflación. Usando un enfoque similar y teniendo en cuenta el diseño de cuña escalonada y los diferentes tamaños de conglomerados dentro de la muestra, en comparación con la detección de casos del 1 % de referencia esperada entre los contactos del hogar que anticipamos en la búsqueda pasiva de casos, deberíamos tener un poder de detección superior al 90 %. diferencias entre 3% y 4% (con rendimientos globales de ACF con 4 o 5%) entre los brazos de intervención y control. Con base en estudios previos, anticipamos que esto debería ser adecuado para determinar un efecto que sería de importancia clínica y programática.

El estudio se llevará a cabo en las clínicas de distrito en el transcurso de 18 meses (3 de referencia y 15 meses de la fase inicial del programa ACF). En 2010, DISA NTP notificó 1.871 casos de TB en 35 clínicas durante 12 meses (datos no publicados del Ministerio de Salud). Anticipamos una mediana de 5 contactos en el hogar por caso de TB (rango 3-7) . En estudios previos dentro del distrito, las tasas de respuesta a la inscripción de casos índice en estudios en el distrito han sido superiores al 80 %. En un estudio que reclutó 60 casos índice de TB resistente a múltiples fármacos (MDR) y 80 controles de TB sensible a los medicamentos seleccionados al azar en SJL, el 92 % de los casos y el 98 % de los controles seleccionados aceptaron participar en el estudio. Por lo tanto, dada nuestra implementación actual propuesta durante 15 meses, si estimamos de forma conservadora una participación del 70 % y 3 contactos domiciliarios por hogar, anticiparíamos aproximadamente 1900 casos índice de TB y aproximadamente 5700 contactos domiciliarios.

Extracción y gestión de datos

DISA NTP recopila de forma rutinaria datos sobre contactos en el hogar evaluados en formularios de salud pública dentro de los historiales de casos de TB. De manera similar, durante las visitas domiciliarias, se recopilarán formularios ACF adicionales sobre contactos en el hogar. Los nuevos formularios de TB de ACF son formularios de salud pública que DISA NTP ha desarrollado, sin embargo, con el aporte de los investigadores del estudio, tanto para garantizar la integridad y calidad de los datos como para incorporar cualquier dato sobre el tiempo y el costo del programa. Los investigadores del estudio desempeñarán un papel en la prueba piloto y la validación de las herramientas de recopilación de datos y los procedimientos del programa. El personal de DISA NTP realizará todas las visitas domiciliarias, todas las evaluaciones de casos y contactos de TB y la recopilación de datos relacionados. Actualmente, todos los datos del NTP a nivel de clínica se basan en papel y se mantienen en las fichas de casos de TB individuales.

Los equipos específicos del estudio (universitarios) auditarán y extraerán los formularios de TB de intervención activa y de salud pública de rutina. Esta estrategia garantizará una perspectiva pragmática de la vida real del programa utilizando el personal de DISA NTP para implementar el programa en el contexto de su programa regular de TB, sin embargo, proporcionará monitoreo adicional y digitalización de datos para la evaluación. Los trabajadores de campo dedicados al estudio extraerán prospectivamente los datos de PCF y ACF de las historias clínicas de TB originales, la evaluación de contactos en el hogar y los formularios de intervención de ACF (cuando corresponda) dentro de las historias clínicas de pacientes con TB índice en las clínicas NTP de DISA. La información de las historias clínicas de los contactos domésticos de cada paciente con TB se recolectará en el primer mes, en períodos de 3 y 6 meses. El método de extracción incluirá, cuando sea posible y permitido, la fotocopia de los formularios de salud pública correspondientes. Estos formularios luego se resumen en formularios de extracción de datos del estudio y se ingresan en una única base de datos segura. Los datos son verificados por un supervisor que compara los formularios de extracción con los formularios de gráficos y los registros electrónicos de la base de datos con los formularios de extracción.

Análisis

El resultado primario de interés es el rendimiento general de casos secundarios de TB del nuevo programa activo en comparación con el programa de rutina pasivo y los costos asociados de cada uno. Se realizarán análisis univariados para describir las características de la población. El análisis se realizará de acuerdo con los principios de intención de tratar (ITT), utilizando datos recopilados de registros de casos individuales de TB en clínicas aleatorias, de modo que los contactos detectados como casos secundarios se asignarán a la intervención o al comparador en su clínica en ese momento. período. Se estimará un modelo de regresión logística marginal utilizando Ecuaciones Estimadas Generalizadas (GEE). El GEE se modelará utilizando una función de enlace logit y una estimación de varianza robusta que es robusta a la especificación incorrecta de la estructura de correlación. El análisis será en la unidad de la contabilidad individual para el agrupamiento por clínica. Las covariables incluidas en el modelo incluirán la edad a nivel individual, el sexo, el tratamiento antituberculoso anterior, el gradiente de positividad del frotis de casos índice de TB y las covariables a nivel clínico. El efecto del tratamiento será un cociente de posibilidades del tiempo hasta la detección de casos en el grupo de intervención (ACF) en comparación con el comparador (PCF).