Effectiviteit van actieve casusopsporing van huishoudelijke contacten in een routinematig tuberculose (tbc) controleprogramma

Het tbc-programma van het Ministerie van Volksgezondheid van het District SJL (DISA NTP) voert een nieuwe interventie op het gebied van de volksgezondheid uit waarbij de contacten in het huishouden actief worden geëvalueerd. We werken samen om deze interventie uit te rollen als een getrapte, pragmatische, gerandomiseerde, gecontroleerde trial om de effectiviteit en kosteneffectiviteit van deze interventie te evalueren.

Interventiemodel

De interventie wordt uitgerold over alle clusters (of gezondheidscentra) in de vorm van een getrapt wigontwerp, dat wil zeggen een unidirectionele cross-over, zodat alle clusters beginnen in de controle-arm en vervolgens gerandomiseerd worden naar het tijdstip van cross-over naar de interventie arm. Dit gaat stapsgewijs door totdat alle clusters (of gezondheidscentra) zijn overgegaan naar de interventiearm. De randomisatie van gezondheidscentra is naar het tijdstip waarop ze overgaan naar de interventiearm. Deze randomisatie was gestratificeerd op basis van klinische tbc-cijfers <100/100.000, tbc-cijfers 100 tot 200/100.000, en klinieken met tbc-cijfers >200/100.000, om te zorgen voor een evenwichtige verdeling van de grootte van de klinieken die op elk tijdstip naar de interventie-arm werden gerandomiseerd.

Vermogensanalyse

Aangezien het aantal clusters of gezondheidscentra (n=35) vaststaat, werd een poweranalyse uitgevoerd om het kleinst detecteerbare verschil tussen de totale opbrengsten van de actieve interventie (ACF) en de passieve casusbevinding (PCF) in de huidige studie. De vermogensanalyse voor geclusterde ontwerpen met getrapte wig moet worden aangepast om rekening te houden met de getrapte implementatie en de variatie in clustergroottes die we waarschijnlijk zullen waarnemen. In een parallelle studie die is ontworpen om een ​​bepaald vermogensniveau te bereiken, zal dezelfde populatie in een ontwerp met getrapte wig minder het gespecificeerde vermogensniveau hebben en moeten de standaard normale afwijkingen worden verhoogd met een inflatiefactor. Met een vergelijkbare aanpak en rekening houdend met het getrapte wigontwerp en de variërende clustergroottes binnen de steekproef, zouden we, in vergelijking met de verwachte baseline 1% detectie van gevallen onder huishoudelijke contacten die we verwachten bij passieve opsporing, een detectievermogen van meer dan 90% moeten hebben verschillen tussen 3% en 4% (met totale opbrengsten van ACF met 4 of 5%) tussen de interventie- en controlearmen. Op basis van eerdere studies verwachten we dat dit voldoende zou moeten zijn om een ​​effect te bepalen dat van klinisch en programmatisch belang zou zijn.

De studie zal in de loop van 18 maanden worden uitgevoerd in districtsklinieken (3 basislijn en 15 maanden van de geleidelijke introductie van het ACF-programma). In 2010 meldde DISA NTP 1.871 gevallen van tbc in 35 klinieken gedurende 12 maanden (ongepubliceerde gegevens van het ministerie van Volksgezondheid). We verwachten een mediaan van 5 huishoudelijke contacten per tbc-geval (bereik 3-7) . In eerdere onderzoeken binnen het district waren de responspercentages op de inschrijving van geïndexeerde gevallen voor studies in het district meer dan 80%. In een onderzoek waarbij 60 multiresistente (MDR) tbc-indexgevallen en 80 willekeurig geselecteerde medicijngevoelige tbc-controles in SJL werden gerekruteerd, stemde 92% van de gevallen en 98% van de geselecteerde controles ermee in om deel te nemen aan het onderzoek. Daarom, gezien onze huidige voorgestelde uitrol over 15 maanden, als we voorzichtig 70% participatie en 3 huishoudelijke contacten per huis schatten, zouden we ongeveer 1900 geïndexeerde tbc-gevallen en ongeveer 5700 huishoudelijke contacten verwachten.

Data-extractie en -beheer

DISA NTP verzamelt routinematig gegevens over huishoudelijke contacten die worden geëvalueerd in volksgezondheidsformulieren binnen tbc-casusgeschiedenissen. Evenzo zullen tijdens huisbezoeken aanvullende ACF-formulieren over huishoudelijke contacten worden verzameld. De nieuwe ACF-tbc-formulieren zijn formulieren voor de volksgezondheid die DISA NTP heeft ontwikkeld, echter met input van de onderzoekers van het onderzoek, zowel om de volledigheid en kwaliteit van de gegevens te waarborgen als om alle gegevens over tijd en kosten van het programma op te nemen. De onderzoeksonderzoekers zullen een rol spelen bij het testen en valideren van de hulpmiddelen voor gegevensverzameling en programmaprocedures. DISA NTP-medewerkers zullen alle huisbezoeken, alle evaluaties van tbc-gevallen en contacten en de bijbehorende gegevensverzameling uitvoeren. Momenteel zijn alle NTP-gegevens op kliniekniveau op papier gebaseerd en worden ze bijgehouden in individuele tbc-casussen.

Studiespecifieke teams (universitair) zullen de routinematige volksgezondheidsformulieren en de actieve interventietbc-formulieren controleren en extraheren. Deze strategie zorgt voor een real-life pragmatisch perspectief van het programma met behulp van DISA NTP-medewerkers om het programma te implementeren in de context van hun reguliere tbc-programma, maar biedt aanvullende monitoring en digitalisering van gegevens voor evaluatie. Toegewijde veldwerkers zullen PCF- en ACF-gegevens prospectief extraheren uit de oorspronkelijke tbc-casusgeschiedenissen, de evaluatie van de gezinscontacten en de formulieren voor ACF-interventie (indien van toepassing) binnen de index-tbc-patiëntenkaarten bij DISA NTP-klinieken. Informatie uit de casuïstiek voor de huishoudelijke contacten van elke tbc-patiënt zal worden verzameld in de eerste maand, na 3 maanden en na 6 maanden. De extractiemethode omvat waar mogelijk en toegestaan ​​fotokopieën van de relevante volksgezondheidsformulieren. Deze formulieren worden vervolgens samengevat in formulieren voor extractie van onderzoeksgegevens en ingevoerd in een enkele beveiligde database. Gegevens worden geverifieerd door een supervisor die extractieformulieren vergelijkt met de kaartformulieren, en de elektronische databaserecords met de extractieformulieren.

Analyse

Het belangrijkste resultaat van belang is de totale opbrengst van secundaire tbc-gevallen van het nieuwe actieve programma in vergelijking met het passieve routineprogramma en de bijbehorende kosten van elk. Er zullen univariate analyses worden uitgevoerd om populatiekenmerken te beschrijven. Analyse zal worden uitgevoerd volgens de principes van intention-to-treat (ITT), waarbij gebruik wordt gemaakt van gegevens die zijn verzameld uit individuele tbc-dossiers in gerandomiseerde klinieken, zodat contacten die worden gedetecteerd als secundaire gevallen worden toegewezen aan de interventie of comparator in hun kliniek op dat moment periode. Een marginaal logistisch regressiemodel zal worden geschat met behulp van Generalized Estimated Equations (GEE ). De GEE zal worden gemodelleerd met behulp van een logit-linkfunctie en een robuuste variantieschatting die bestand is tegen verkeerde specificatie van de correlatiestructuur. Analyse vindt plaats op de eenheid van de individuele boekhouding voor de clustering per kliniek. Covariaten die in het model zijn opgenomen, omvatten leeftijd, geslacht, eerdere tbc-behandeling op individueel niveau, positiviteitsgradiënt voor tbc-uitstrijkjes en covariaten op kliniekniveau. Het behandeleffect zal een odds ratio zijn van de tijd tot casusdetectie in de interventiegroep (ACF) in vergelijking met de comparator (PCF).