Eficácia da busca ativa de casos de contatos domiciliares em um programa de controle de tuberculose (TB) de rotina

O programa de TB do Ministério da Saúde do Distrito SJL (DISA NTP) está realizando uma nova intervenção de saúde pública que envolve a avaliação ativa de contatos domiciliares. Estamos colaborando para lançar esta intervenção como um ensaio clínico randomizado pragmático escalonado, a fim de avaliar a eficácia e custo-efetividade desta intervenção.

Modelo de Intervenção

A intervenção é implementada em todos os clusters (ou centros de saúde) na forma de um design de cunha escalonada, ou seja, um cruzamento unidirecional, de modo que todos os clusters comecem no braço de controle e sejam então randomizados para o ponto de cruzamento para o braço de intervenção. Isso continua em etapas até que todos os clusters (ou centros de saúde) tenham passado para o braço de intervenção. A randomização dos centros de saúde é para o ponto no tempo em que eles passarão para o braço de intervenção. Essa randomização foi estratificada por taxas clínicas de TB <100/100.000, taxas de TB de 100 a 200/100.000 e clínicas com taxas de TB >200/100.000, para garantir o equilíbrio dos tamanhos das clínicas randomizadas para o grupo de intervenção em cada ponto de tempo.

análise de energia

Dado que o número de clusters ou centros de saúde (n = 35) é fixo, uma análise de poder foi realizada para estimar a menor diferença detectável entre os rendimentos gerais da intervenção ativa (ACF) e a busca passiva de casos (PCF) no estudo atual. A análise de poder para projetos de clusters de cunha escalonada deve ser modificada para levar em conta a implementação escalonada e a variação nos tamanhos de cluster que provavelmente observaremos. Em um estudo paralelo projetado para atingir um nível especificado de potência, a mesma população em um projeto de cunha escalonada terá menos o nível especificado de potência, e os desvios normais padrão devem ser aumentados por um fator de inflação. Usando uma abordagem semelhante e levando em consideração o design de cunha escalonada e os tamanhos variados de cluster dentro da amostra, em comparação com a linha de base esperada de 1% de detecção de casos entre contatos domésticos que prevemos na localização passiva de casos, devemos ter um poder superior a 90% de detecção diferenças entre 3% e 4% (com rendimentos globais de ACF com 4 ou 5%) entre os braços de intervenção e controle. Com base em estudos anteriores, prevemos que isso seja adequado para determinar um efeito que seria de importância clínica e programática.

O estudo será realizado em clínicas distritais ao longo de 18 meses (3 linha de base e 15 meses da fase de introdução do programa ACF). Em 2010, o DISA NTP relatou 1.871 casos de TB em 35 clínicas durante 12 meses (dados não publicados do Ministério da Saúde). Prevemos uma média de 5 contatos domiciliares por caso de TB (intervalo 3-7). Em estudos anteriores no distrito, as taxas de resposta à inscrição de casos índices para estudos no distrito foram superiores a 80%. Em um estudo recrutando 60 casos índices de TB multirresistente (MDR) e 80 controles de TB sensíveis a medicamentos selecionados aleatoriamente em SJL, 92% dos casos e 98% dos controles selecionados concordaram em participar do estudo. Portanto, dada a nossa proposta atual de implantação em 15 meses, se estimarmos conservadoramente 70% de participação e 3 contatos domiciliares por casa, anteciparemos aproximadamente 1.900 casos de índice de TB e aproximadamente 5.700 contatos domiciliares.

Extração e gerenciamento de dados

O DISA NTP rotineiramente coleta dados sobre contatos domiciliares avaliados em formulários de saúde pública dentro dos históricos de casos de TB. Da mesma forma, durante as visitas domiciliares, serão coletados formulários ACF adicionais sobre contatos domiciliares. Os novos formulários ACF TB são formulários de saúde pública que o DISA NTP desenvolveu, porém com informações dos investigadores do estudo, tanto para garantir a integridade e qualidade dos dados quanto para incorporar quaisquer dados sobre tempo e custo do programa. Os investigadores do estudo desempenharão um papel no teste piloto e na validação das ferramentas de coleta de dados e procedimentos do programa. A equipe do DISA NTP conduzirá todas as visitas domiciliares, todas as avaliações de casos e contatos de TB e coleta de dados relacionados. Atualmente, todos os dados do NTP no nível clínico são baseados em papel e mantidos em prontuários individuais de casos de TB.

As equipes específicas do estudo (universitárias) auditarão e extrairão os formulários de saúde pública de rotina e de intervenção ativa para TB. Essa estratégia garantirá uma perspectiva pragmática da vida real do programa usando a equipe do DISA NTP para implementar o programa no contexto de seu programa regular de TB, mas fornecer monitoramento adicional e digitalização de dados para avaliação. Trabalhadores de campo de estudo dedicados extrairão dados de PCF e ACF prospectivamente dos históricos de casos originais de TB, avaliação de contato domiciliar e formulários de intervenção ACF (quando aplicável) dentro dos prontuários de pacientes com TB nas clínicas DISA NTP. As informações dos históricos de casos para os contatos domiciliares de cada paciente de TB serão coletadas no primeiro mês, em períodos de 3 meses e 6 meses. O método de extração incluirá, sempre que possível e permitido, a fotocópia dos formulários de saúde pública relevantes. Esses formulários são resumidos em formulários de extração de dados de estudo e inseridos em um único banco de dados seguro. Os dados são verificados por um supervisor comparando os formulários de extração com os formulários de prontuário e os registros eletrônicos do banco de dados com os formulários de extração.

Análise

O resultado primário de interesse é o rendimento geral de casos de TB secundária do novo programa ativo em comparação com o programa de rotina passiva e os custos associados de cada um. Análises univariadas serão realizadas para descrever as características da população. A análise será realizada de acordo com os princípios da intenção de tratar (ITT), usando dados coletados de registros individuais de casos de TB em clínicas randomizadas, de modo que os contatos detectados como casos secundários sejam designados para a intervenção ou comparador em sua clínica naquele momento período. Um modelo de regressão logística marginal será estimado usando Equações Estimadas Generalizadas (GEE ). O GEE será modelado usando uma função de ligação logit e uma estimativa de variância robusta que é robusta à especificação incorreta da estrutura de correlação. A análise será na unidade do indivíduo contabilizando o agrupamento por clínica. As covariáveis ​​incluídas no modelo incluirão idade individual, sexo, tratamento anterior de TB, gradiente de positividade de baciloscopia de casos de TB e covariáveis ​​de nível clínico. O efeito do tratamento será uma razão de chances do tempo para detecção de caso no grupo de intervenção (ACF) em comparação com o comparador (PCF).