Efficacia dell'individuazione attiva dei casi di contatti familiari in un programma di controllo di routine della tubercolosi (TB).

Il programma TB del Ministero della Salute del Distretto SJL (DISA NTP) sta intraprendendo un nuovo intervento di sanità pubblica che prevede la valutazione attiva dei contatti familiari. Stiamo collaborando per implementare questo intervento come uno studio controllato randomizzato pragmatico a gradini al fine di valutare l'efficacia e il rapporto costo-efficacia di questo intervento.

Modello di intervento

L'intervento viene esteso a tutti i cluster (o centri sanitari) sotto forma di un design a cuneo a gradini, ovvero un crossover unidirezionale, in modo tale che tutti i cluster inizino nel braccio di controllo e siano quindi randomizzati al punto temporale del passaggio al braccio di intervento. Ciò continua gradualmente fino a quando tutti i cluster (o centri sanitari) sono passati al braccio di intervento. La randomizzazione dei centri sanitari è al punto temporale in cui passeranno al braccio di intervento. Questa randomizzazione è stata stratificata per tassi clinici di tubercolosi <100/100.000, tassi di tubercolosi da 100 a 200/100.000 e cliniche con tassi di tubercolosi >200/100.000, per garantire l'equilibrio delle dimensioni delle cliniche randomizzate al braccio di intervento in ogni momento.

Analisi di potenza

Dato che il numero di cluster, o centri sanitari (n=35), è fisso, è stata effettuata un'analisi di potenza per stimare la più piccola differenza rilevabile tra i rendimenti complessivi dell'intervento attivo (ACF) e l'individuazione dei casi passivi (PCF) nel studio attuale. L'analisi della potenza per i progetti con cluster a cuneo a gradini deve essere modificata per tenere conto dell'implementazione a gradini e della variazione delle dimensioni dei cluster che è probabile che si osservi. In uno studio parallelo progettato per raggiungere un livello di potenza specificato, la stessa popolazione in un progetto a cuneo a gradini avrà un livello di potenza inferiore specificato e le deviazioni normali standard dovrebbero essere aumentate di un fattore di inflazione. Utilizzando un approccio simile e tenendo conto del design a cuneo a gradini e delle diverse dimensioni dei cluster all'interno del campione, rispetto al rilevamento dei casi dell'1% di base previsto tra i contatti domestici che prevediamo nella ricerca passiva dei casi, dovremmo avere una potenza di rilevamento superiore al 90% differenze tra il 3% e il 4% (con rese complessive di ACF con 4 o 5%) tra i bracci di intervento e di controllo. Sulla base di studi precedenti, prevediamo che questo dovrebbe essere adeguato per determinare un effetto che sarebbe di importanza clinica e programmatica.

Lo studio sarà condotto nelle cliniche distrettuali nel corso di 18 mesi (3 baseline e 15 mesi del programma ACF phase-in). Nel 2010, DISA NTP ha riportato 1.871 casi di TB in 35 cliniche nell'arco di 12 mesi (dati non pubblicati del Ministero della Salute). Prevediamo una mediana di 5 contatti familiari per caso di tubercolosi (intervallo 3-7). In studi precedenti all'interno del distretto, i tassi di risposta all'iscrizione dei casi indice agli studi nel distretto sono stati superiori all'80%. In uno studio che ha reclutato 60 casi indice di tubercolosi multiresistente (MDR) e 80 controlli di tubercolosi sensibili ai farmaci selezionati in modo casuale in SJL, il 92% dei casi e il 98% dei controlli selezionati hanno accettato di partecipare allo studio. Pertanto, data la nostra attuale proposta di lancio in 15 mesi, se stimiamo prudentemente il 70% di partecipazione e 3 contatti familiari per casa, anticiperemmo circa 1900 casi di tubercolosi indice e circa 5700 contatti familiari.

Estrazione e gestione dei dati

DISA NTP raccoglie regolarmente dati sui contatti familiari valutati nelle schede di sanità pubblica all'interno delle storie di casi di tubercolosi. Analogamente, durante le visite domiciliari, verranno raccolti ulteriori moduli ACF sui contatti familiari. I nuovi moduli ACF TB sono moduli di sanità pubblica che DISA NTP ha sviluppato, tuttavia con il contributo dei ricercatori dello studio, sia per garantire la completezza e la qualità dei dati sia per incorporare qualsiasi dato su tempi e costi del programma. I ricercatori dello studio forniranno un ruolo nel test pilota e nella convalida degli strumenti di raccolta dati e delle procedure del programma. Il personale DISA NTP condurrà tutte le visite domiciliari, tutte le valutazioni casi e contatti di tubercolosi e la relativa raccolta dati. Attualmente tutti i dati NTP a livello clinico sono su supporto cartaceo e mantenuti nelle singole cartelle dei casi di tubercolosi.

Squadre specifiche di studio (universitarie) controlleranno ed estrarranno i moduli di salute pubblica di routine e di intervento attivo per la tubercolosi. Questa strategia garantirà una prospettiva pragmatica nella vita reale del programma utilizzando il personale DISA NTP per implementare il programma nel contesto del loro normale programma TB, tuttavia fornirà un monitoraggio aggiuntivo e la digitalizzazione dei dati per la valutazione. Operatori sul campo dello studio dedicati estrarranno i dati PCF e ACF in modo prospettico dalle storie di casi di TB originali, dalla valutazione dei contatti familiari e dai moduli di intervento ACF (ove applicabile) all'interno delle cartelle dei pazienti con TB indice presso le cliniche DISA NTP. Le informazioni dalle storie dei casi per i contatti familiari di ciascun paziente con tubercolosi saranno raccolte nel primo mese, a periodi di 3 mesi e 6 mesi. Il metodo di estrazione includerà ove possibile e consentito la fotocopia dei relativi moduli di sanità pubblica. Questi moduli vengono quindi riassunti in moduli di estrazione dei dati dello studio e inseriti in un unico database sicuro. I dati vengono verificati da un supervisore confrontando i moduli di estrazione con i moduli grafici e le registrazioni elettroniche del database con i moduli di estrazione.

Analisi

L'esito primario di interesse è la resa complessiva dei casi di tubercolosi secondari dal nuovo programma attivo rispetto al programma di routine passivo e ai costi associati di ciascuno. Verranno eseguite analisi univariate per descrivere le caratteristiche della popolazione. L'analisi sarà intrapresa secondo i principi dell'intenzione di trattare (ITT), utilizzando i dati raccolti dai singoli record di casi di tubercolosi presso cliniche randomizzate, in modo tale che i contatti rilevati come casi secondari saranno assegnati all'intervento o al comparatore nella loro clinica in quel momento periodo. Un modello di regressione logistica marginale sarà stimato utilizzando Equazioni stimate generalizzate (GEE). Il GEE sarà modellato utilizzando una funzione di collegamento logit e una solida stima della varianza che è robusta per l'errata specificazione della struttura di correlazione. L'analisi sarà presso l'unità della contabilità individuale per il raggruppamento per clinica. Le covariate incluse nel modello includeranno l'età a livello individuale, il sesso, il precedente trattamento della tubercolosi, il gradiente di positività dello striscio del caso di tubercolosi indice e le covariate a livello clinico. L'effetto del trattamento sarà un rapporto di probabilità del tempo per il rilevamento del caso nel gruppo di intervento (ACF) rispetto al gruppo di confronto (PCF).