Skuteczność znajdowania aktywnych przypadków kontaktów domowych w rutynowym programie kontroli gruźlicy (TB).

Program Ministerstwa Zdrowia dotyczący gruźlicy dystryktu SJL (DISA NTP) podejmuje nową interwencję w zakresie zdrowia publicznego, która obejmuje aktywną ocenę kontaktów domowych. Współpracujemy, aby wdrożyć tę interwencję jako pragmatyczną, randomizowaną, kontrolowaną próbę z klinem schodkowym, aby ocenić skuteczność i opłacalność tej interwencji.

Model interwencji

Interwencja jest wdrażana we wszystkich klastrach (lub ośrodkach zdrowia) w formie klina schodkowego, czyli jednokierunkowego skrzyżowania, tak że wszystkie klastry rozpoczynają się w ramieniu kontrolnym, a następnie są losowo przydzielane do punktu czasowego przejścia do ramię interwencyjne. Trwa to stopniowo, aż wszystkie klastry (lub ośrodki zdrowia) przejdą do części interwencyjnej. Randomizacja ośrodków zdrowia odbywa się do punktu czasowego, w którym przejdą one do ramienia interwencji. Ta randomizacja została podzielona według częstości gruźlicy klinicznej <100/100 000, częstości gruźlicy od 100 do 200/100 000 i klinik z częstością gruźlicy >200/100 000, aby zapewnić równowagę wielkości klinik przydzielonych losowo do ramienia interwencji w każdym punkcie czasowym.

Analiza mocy

Biorąc pod uwagę, że liczba klastrów lub ośrodków zdrowia (n=35) jest stała, przeprowadzono analizę mocy w celu oszacowania najmniejszej wykrywalnej różnicy między ogólnymi wydajnościami aktywnej interwencji (ACF) a pasywnym znajdowaniem przypadków (PCF) w aktualne badanie. Analiza mocy dla projektów klastrów z klinem schodkowym musi zostać zmodyfikowana, aby uwzględnić stopniową implementację i różnice w rozmiarach klastrów, które prawdopodobnie obserwujemy. W równoległym badaniu mającym na celu osiągnięcie określonego poziomu mocy ta sama populacja w układzie klina schodkowego będzie miała mniejszy określony poziom mocy, a standardowe odchylenia normalne należy zwiększyć o współczynnik inflacji. Stosując podobne podejście i biorąc pod uwagę projekt klina schodkowego i różne rozmiary klastrów w próbie, w porównaniu z oczekiwanym wyjściowym 1% wykrywaniem przypadków wśród kontaktów domowych, które przewidujemy w pasywnym znajdowaniu przypadków, powinniśmy mieć moc wykrywania większą niż 90% różnice między 3% a 4% (przy ogólnej wydajności ACF 4 lub 5%) między ramionami interwencji i kontrolnymi. Na podstawie wcześniejszych badań przewidujemy, że powinno to wystarczyć do określenia efektu, który miałby znaczenie kliniczne i programowe.

Badanie zostanie przeprowadzone w przychodniach okręgowych w ciągu 18 miesięcy (3 miesiące początkowe i 15 miesięcy fazy wprowadzania programu ACF). W 2010 roku DISA NTP zgłosiła 1871 przypadków gruźlicy w 35 klinikach w ciągu 12 miesięcy (dane niepublikowane przez Ministerstwo Zdrowia). Przewidujemy medianę 5 kontaktów domowych na przypadek gruźlicy (zakres 3-7). We wcześniejszych badaniach w powiecie wskaźniki odpowiedzi na indeks rejestracji przypadków na studia w powiecie wynosiły ponad 80%. W badaniu obejmującym 60 przypadków gruźlicy wielolekoopornej (MDR) i 80 losowo wybranych grup kontrolnych gruźlicy wrażliwej na leki w SJL, 92% przypadków i 98% wybranych osób z grupy kontrolnej zgodziło się wziąć udział w badaniu. W związku z tym, biorąc pod uwagę nasze obecne proponowane wprowadzenie w ciągu 15 miesięcy, jeśli ostrożnie szacujemy udział 70% i 3 kontakty z gospodarstwami domowymi na dom, spodziewalibyśmy się około 1900 przypadków gruźlicy i około 5700 kontaktów z gospodarstwami domowymi.

Ekstrakcja i zarządzanie danymi

DISA NTP rutynowo zbiera dane o kontaktach domowych ocenianych w formularzach zdrowia publicznego w ramach historii przypadków gruźlicy. Podobnie podczas wizyt domowych będą zbierane dodatkowe formularze ACF dotyczące kontaktów domowych. Nowe formularze ACF TB to formularze zdrowia publicznego opracowane przez DISA NTP, jednak przy udziale badaczy, zarówno w celu zapewnienia kompletności i jakości danych, jak i uwzględnienia wszelkich danych dotyczących czasu i kosztów programu. Badacze będą pełnić rolę w pilotażowych testach i walidacji narzędzi do gromadzenia danych i procedur programu. Personel DISA NTP przeprowadzi wszystkie wizyty domowe, wszystkie oceny przypadków gruźlicy i kontaktów oraz związane z tym zbieranie danych. Obecnie wszystkie dane NTP na poziomie kliniki są w formie papierowej i są utrzymywane w indywidualnych kartach przypadków gruźlicy.

Specyficzne zespoły badawcze (uczelniane na uniwersytecie) przeprowadzą audyt i wyodrębnią rutynowe formularze dotyczące zdrowia publicznego i aktywnych interwencji gruźlicy. Strategia ta zapewni realną, pragmatyczną perspektywę programu z wykorzystaniem personelu DISA NTP do wdrożenia programu w kontekście ich regularnego programu gruźlicy, jednak zapewni dodatkowe monitorowanie i digitalizację danych do oceny. Dedykowani pracownicy terenowi będą wyodrębniać dane PCF i ACF prospektywnie z oryginalnych historii przypadków gruźlicy, ocen kontaktów domowych i formularzy interwencji ACF (w stosownych przypadkach) w ramach indeksu kart pacjentów z gruźlicą w klinikach DISA NTP. Informacje z historii przypadków dla kontaktów domowych każdego pacjenta z gruźlicą będą zbierane w pierwszym miesiącu, w okresach 3-miesięcznych i 6-miesięcznych. Metoda ekstrakcji będzie obejmowała, o ile to możliwe i dozwolone, kserokopie odpowiednich formularzy dotyczących zdrowia publicznego. Formularze te są następnie podsumowywane w formularzach ekstrakcji danych badawczych i wprowadzane do jednej bezpiecznej bazy danych. Dane są weryfikowane przez przełożonego porównującego formularze ekstrakcji z formularzami wykresów, a zapisy elektroniczne bazy danych z formularzami ekstrakcji.

Analiza

Podstawowym wynikiem zainteresowania jest ogólna wydajność wtórnych przypadków gruźlicy z nowego aktywnego programu w porównaniu z pasywnym rutynowym programem i związane z tym koszty każdego z nich. W celu opisania cech populacji zostaną przeprowadzone analizy jednowymiarowe. Analiza zostanie przeprowadzona zgodnie z zasadami zamiaru leczenia (ITT), z wykorzystaniem danych zebranych z rejestrów poszczególnych przypadków gruźlicy w randomizowanych klinikach, tak aby kontakty wykryte jako przypadki wtórne zostały przypisane do interwencji lub komparatora w ich klinice w tym czasie okres. Krańcowy model regresji logistycznej zostanie oszacowany przy użyciu uogólnionych równań szacunkowych (GEE). GEE będzie modelowany przy użyciu funkcji łącza logitowego i solidnej estymacji wariancji, która jest odporna na błędne określenie struktury korelacji. Analiza zostanie przeprowadzona w jednostce indywidualnego rozliczenia dla grupowania według klinik. Współzmienne uwzględnione w modelu będą obejmować indywidualny wiek, płeć, poprzednie leczenie gruźlicy, indeks dodatniego rozmazu przypadku gruźlicy i współzmienne poziomu klinicznego. Efektem leczenia będzie iloraz szans czasu do wykrycia przypadku w grupie interwencyjnej (ACF) w porównaniu z grupą porównawczą (PCF).