Essai à l'initiative d'un médecin portant sur le système d'endoprothèse périphérique BeGraft

Les techniques endovasculaires sont bien acceptées dans le traitement de la maladie occlusive iliaque. Il est démontré que dans l'artère iliaque, en particulier les sténoses et les occlusions courtes répondent bien à l'angioplastie transluminale percutanée (PTA) avec ou sans stenting. Bien que les données concrètes manquent, avec les développements techniques et l'introduction de nouveaux types de stents, des lésions plus complexes ont été traitées par des procédures endovasculaires. Bien que les stents soient souvent utilisés pour améliorer les résultats de l'ATP, il n'y a pas de consensus général quant à savoir si le stent est obligatoire pour l'occlusion artérielle iliaque chronique. De plus, si nous utilisons des stents, il n'est toujours pas clair si nous devons implanter des stents nus auto-expansibles, des stents nus expansibles par ballonnet ou des stents couverts. D'une part, l'essai hollandais contrôlé randomisé de stenting iliaque n'a pas réussi à démontrer la supériorité du stenting primaire sur l'ATP avec un stenting supplémentaire dans les lésions courtes. D'autre part, alors que plusieurs articles préconisent la mise en place d'un stent nu, d'autres essais concluent à de meilleurs résultats avec des stents couverts.

Le groupe de travail Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) a publié en 2000 ses recommandations pour la prise en charge de la maladie artérielle périphérique. Afin de mieux refléter l'évolution de la technologie et des techniques, le groupe de travail TASC a révisé et mis à jour ses recommandations dans le document TASC-II en 2007.

Les recommandations de traitement entre intervention chirurgicale ou percutanée qu'ils proposent concernent tous les lits artériels périphériques et sont basées sur plusieurs facteurs tels que la disponibilité de l'expertise dans les techniques chirurgicales vasculaires percutanées ou conventionnelles, la préférence du patient et surtout sur la morphologie de la lésion. TASC classe toutes les lésions dans les différents lits en types A à D. En général, la thérapie endovasculaire est le traitement de choix pour les lésions TASC A et B et la chirurgie est préférée pour les patients à bon risque avec des lésions TASC C et toutes les lésions TASC D.

Pour les lésions aorto-iliaques, la classification TASC-II est la suivante :

Lésions de type A

1. Sténoses unilatérales ou bilatérales de l'artère iliaque commune (CIA).
2. Sténose unilatérale ou bilatérale unique courte (≤3 cm) de l'artère iliaque externe (AIE).

Lésions de type B

1. Courte (≤3 cm) sténose de l'aorte sous-rénale.
2. Occlusion unilatérale de la CIA.
3. Sténose unique ou multiple totalisant 3 à 10 cm impliquant l'AIE ne s'étendant pas dans l'artère fémorale commune (CFA)
4. Occlusion EIA unilatérale n'impliquant pas les origines des lésions de l'artère iliaque interne (IIA) ou de l'AFC de type C

1. Occlusions CIA bilatérales 2. Sténoses EIA bilatérales de 3 à 10 cm de long ne s'étendant pas dans l'AFC 3. Sténose EIA unilatérale s'étendant dans l'AFC 4. Occlusion EIA unilatérale impliquant les origines de l'IIA et/ou de l'AFC 5. EIA unilatérale fortement calcifiée occlusion avec ou sans atteinte des origines des lésions IIA et/ou CFA Type D

1. Occlusion aorto-iliaque sous-rénale
2. Maladie diffuse impliquant l'aorte et les deux artères iliaques nécessitant un traitement
3. Sténoses multiples diffuses impliquant les CIA, EIA et CFA unilatérales
4. Occlusions unilatérales de la CIA et de l'EIA
5. Occlusions bilatérales de l'EIA
6. Sténoses iliaques chez les patients présentant un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) nécessitant un traitement et ne se prêtant pas à la mise en place d'une endoprothèse ou d'autres lésions nécessitant une chirurgie aortique ou iliaque ouverte

Le groupe de travail TASC a basé ses recommandations sur la littérature disponible à ce jour et sont généralement considérées comme les lignes directrices à suivre. Néanmoins, il convient de préciser qu'il est possible de traiter avec un bon succès technique et une durabilité soutenue les lésions TASC de type C et D par voie endovasculaire.

Des publications récentes commencent enfin à montrer l'excellente durabilité des stents iliaques dans la pratique quotidienne. Park et al, ont décrit leur expérience à long terme (jusqu'à 10 ans) dans leur cohorte totale de patients iliaques (lésions TASC de type A-D) et ont présenté des taux de perméabilité primaire impressionnants de 87 %, 83 %, 61 % et 49 % à respectivement 3, 5, 7 et 10 ans après l'intervention index. De Roeck et al. ont publié leurs résultats après stenting de différents types d'occlusions iliaques (TASC type B-D), et ont montré des taux de perméabilité primaire de 94 %, 89 % et 77 % après respectivement 1, 3 et 5 ans de suivi. Ils pourraient également montrer que dans leur cohorte de patients présentant des lésions aorto-iliaques complexes, les échecs de stent peuvent toujours être sauvés par voie endovasculaire. Ils ont montré des taux de perméabilité secondaire de 100 % après 1 an et de 94 % après 3 et 5 ans. Bosier et al. ont conclu dans leur essai BRAVISSIMO des taux de perméabilité primaire à 12 mois pour les lésions TASC A, B, C et D de respectivement 94,0 %, 96,5 %, 91,3 % et 90,2 %. Leville et al. interrogés après la présentation de leur devenir avec occlusion iliaque stenting (taux de perméabilité primaire de 76% et taux de perméabilité secondaire de 90% à 3 ans), si le traitement endovasculaire de la maladie occlusive iliaque devait être étendu aux lésions de type C et D. Leville est arrivé à cette conclusion car ils n'ont pu détecter aucune différence significative dans les résultats pour les taux de perméabilité primaire et secondaire en stratifiant pour les classifications TASC. Ils ont résumé que le traitement de l'occlusion de l'artère iliaque peut être réalisé par des moyens endovasculaires avec peu de morbidité et des taux de perméabilité acceptables. L'essai COBEST démontre que les stents couverts et nus produisent des résultats similaires et acceptables pour les lésions TASC B. Cependant, les stents couverts sont plus performants pour les lésions TASC C et D que les stents nus en termes de perméabilité et de résultats cliniques à plus long terme. Sabri et al. ont conclu que l'utilisation de stents embrassants expansibles par ballonnet couverts pour la maladie occlusive athérosclérotique de la bifurcation aortique offre une perméabilité supérieure à 2 ans par rapport aux stents expansibles par ballonnet en métal nu. Bosier et al. ont constaté que l'implantation du stent recouvert de PTFE Advanta V12 pour la maladie occlusive iliaque s'est avérée sûre et faisable avec d'excellents résultats cliniques à 1 an dans la cohorte de patients étudiée. La stratification TASC est un outil important pour nous permettre d'évaluer l'étendue de la morphologie des lésions, mais des lésions étendues n'empêchent pas un traitement endovasculaire réussi. Ils ont poursuivi que le sort du membre est dicté par la maladie sous-inguinale qui est souvent présente chez les patients présentant des occlusions iliaques complexes et pensent donc que les tentatives endovasculaires doivent être épuisées avant de tenter une réparation chirurgicale ouverte des occlusions iliaques en raison de la diminution de la morbidité périopératoire et de la bonne -durabilité à long terme.