Sperimentazione avviata da un medico che indaga sul sistema di innesto di stent periferico BeGraft

Le tecniche endovascolari sono ben accettate nel trattamento della malattia occlusiva iliaca. È dimostrato che nell'arteria iliaca soprattutto le stenosi e le occlusioni brevi rispondono bene all'angioplastica transluminale percutanea (PTA) con o senza stenting. Sebbene manchino dati concreti, con gli sviluppi tecnici e l'introduzione di nuovi tipi di stent, lesioni più complesse sono state trattate con procedure endovascolari. Sebbene gli stent siano spesso utilizzati per migliorare l'esito della PTA, non vi è consenso generale se lo stent sia obbligatorio per l'occlusione arteriosa iliaca cronica. Inoltre, se usiamo stent, non è ancora chiaro se dobbiamo impiantare stent nudi autoespandibili, stent nudi espandibili con palloncino o stent coperti. Da un lato, lo studio Dutch Iliac Stenting controllato randomizzato non è riuscito a dimostrare la superiorità dello stenting primario rispetto alla PTA con stenting aggiuntivo nelle lesioni corte. D'altra parte, mentre diversi articoli sostengono lo stenting nudo, altri studi concludono risultati migliori con gli stent coperti.

Il gruppo di lavoro Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) ha pubblicato nel 2000 le proprie raccomandazioni per la gestione della malattia arteriosa periferica. Al fine di riflettere meglio gli sviluppi della tecnologia e delle tecniche, il gruppo di lavoro TASC ha rivisto e aggiornato le proprie raccomandazioni nel documento TASC-II nel 2007.

Le raccomandazioni terapeutiche tra interventi chirurgici o percutanei che propongono coinvolgono tutti i letti arteriosi periferici e si basano su diversi fattori quali la disponibilità di competenze nelle tecniche chirurgiche vascolari percutanee o convenzionali, la preferenza del paziente e, soprattutto, la morfologia della lesione. TASC classifica tutte le lesioni nei diversi letti nei tipi da A a D. In generale, la terapia endovascolare è il trattamento di scelta per le lesioni TASC A e B e la chirurgia è preferita per i pazienti a buon rischio con lesioni TASC C e tutte le lesioni TASC D.

Per le lesioni aorto-iliache, la classificazione TASC-II è la seguente:

Lesioni di tipo A

1. Stenosi unilaterali o bilaterali dell'arteria iliaca comune (CIA).
2. Stenosi singola unilaterale o bilaterale breve (≤3 cm) dell'arteria iliaca esterna (VIA).

Lesioni di tipo B

1. Stenosi corta (≤3 cm) dell'aorta infrarenale.
2. Occlusione unilaterale della CIA.
3. Stenosi singola o multipla per un totale di 3-10 cm che coinvolge la VIA che non si estende nell'arteria femorale comune (CFA)
4. Occlusione EIA unilaterale che non coinvolge le origini dell'arteria iliaca interna (IIA) o lesioni di tipo C CFA

1. Occlusioni CIA bilaterali 2. Stenosi EIA bilaterali lunghe 3-10 cm che non si estendono nel CFA 3. Stenosi EIA unilaterale che si estende nel CFA 4. Occlusione EIA unilaterale che coinvolge le origini dell'AII e/o CFA 5. EIA unilaterale fortemente calcificata occlusione con o senza coinvolgimento delle origini delle lesioni di tipo D IIA e/o CFA

1. Occlusione aortoiliaca infrarenale
2. Malattia diffusa che coinvolge l'aorta ed entrambe le arterie iliache che richiedono un trattamento
3. Stenosi multiple diffuse che coinvolgono CIA, EIA e CFA unilaterali
4. Occlusioni unilaterali sia di CIA che di EIA
5. Occlusioni bilaterali di EIA
6. Stenosi iliache in pazienti con aneurisma dell'aorta addominale (AAA) che richiedono trattamento e non suscettibili di posizionamento dell'endoprotesi o altre lesioni che richiedono chirurgia aortica aperta o iliaca

Il gruppo di lavoro TASC ha basato le proprie raccomandazioni sulla letteratura disponibile fino ad oggi e sono generalmente considerate le linee guida da seguire. Tuttavia va affermato che è possibile trattare con buon successo tecnico e durata prolungata le lesioni TASC di tipo C e D per via endovascolare.

Pubblicazioni recenti iniziano finalmente a mostrare l'eccellente durata dello stenting iliaco nella pratica quotidiana. Park et al, hanno descritto la loro esperienza a lungo termine (fino a 10 anni) nella loro coorte totale di pazienti iliaci (lesioni TASC di tipo A-D) e hanno presentato tassi di pervietà primaria impressionanti dell'87%, 83%, 61% e 49% rispettivamente a 3, 5, 7 e 10 anni dopo l'intervento dell'indice. DeRoeck et al. hanno pubblicato i loro risultati dopo lo stent di diversi tipi di occlusioni iliache (TASC tipo B-D) e hanno mostrato tassi di pervietà primaria del 94%, 89% e 77% rispettivamente dopo 1, 3 e 5 anni di follow-up. Potrebbero anche dimostrare che nella loro coorte di pazienti con lesioni aorto-iliache complesse, i fallimenti dello stent possono sempre essere salvati per via endovascolare. Hanno mostrato tassi di pervietà secondaria del 100% dopo 1 anno e del 94% dopo 3 e 5 anni. Bosiers et al. hanno concluso nel loro studio BRAVISSIMO tassi di pervietà primaria a 12 mesi per le lesioni TASC A, B, C e D rispettivamente del 94,0%, 96,5%, 91,3% e 90,2%. Leville et al. dopo la presentazione del loro esito con occlusione iliaca con stent (tasso di pervietà primaria del 76% e tasso di pervietà secondaria del 90% dopo 3 anni), se il trattamento endovascolare per malattia occlusiva iliaca debba essere esteso alle lesioni di tipo C e D. Leville è giunto a questa conclusione poiché non è stato possibile rilevare alcuna differenza significativa nei risultati per i tassi di pervietà primaria e secondaria stratificati per le classificazioni TASC. Hanno riassunto che il trattamento dell'occlusione dell'arteria iliaca può essere realizzato tramite mezzi endovascolari con poca morbilità e tassi di pervietà accettabili. Lo studio COBEST dimostra che gli stent rivestiti e quelli di metallo nudo producono risultati simili e accettabili per le lesioni TASC B. Tuttavia, gli stent coperti hanno prestazioni migliori per le lesioni TASC C e D rispetto agli stent scoperti nella pervietà e nell'esito clinico a lungo termine. Sabri et al. hanno concluso che l'uso di stent bacianti espandibili con palloncino coperto per la malattia occlusiva della biforcazione aortica aterosclerotica fornisce una pervietà superiore a 2 anni rispetto agli stent espandibili con palloncino di metallo nudo. Bosier et al. ha sperimentato che l'impianto dello stent Advanta V12 rivestito in PTFE per la malattia occlusiva iliaca si dimostra sicuro e fattibile con eccellenti risultati clinici a 1 anno nella coorte di pazienti esaminata. La stratificazione TASC è uno strumento importante per permetterci di valutare l'estensione della morfologia della lesione, ma lesioni estese non precludono il successo del trattamento endovascolare. Hanno continuato dicendo che il destino dell'arto è dettato dalla malattia infrainguinale che è spesso presente nei pazienti con occlusioni iliache complesse e pertanto ritengono che i tentativi endovascolari dovrebbero essere esauriti prima di tentare la riparazione chirurgica aperta delle occlusioni iliache a causa della ridotta morbilità perioperatoria e della buona metà durabilità a lungo termine.