Door een arts geïnitieerd onderzoek naar het BeGraft perifere stentgraftsysteem

Endovasculaire technieken zijn goed geaccepteerd bij de behandeling van iliacale occlusieve aandoeningen. Het is aangetoond dat in de iliacale slagader vooral stenoses en korte occlusies goed reageren op percutane transluminale angioplastiek (PTA) met of zonder stenting. Hoewel harde gegevens ontbreken, zijn met de technische ontwikkelingen en de introductie van nieuwe stenttypes complexere laesies behandeld met endovasculaire procedures. Hoewel stents vaak worden gebruikt om de uitkomst van PTA te verbeteren, bestaat er geen algemene consensus over de vraag of het plaatsen van een stent verplicht is bij chronische iliacale arteriële occlusie. Hoe meer, als we stents gebruiken, is het nog steeds onduidelijk of we kale zelfexpandeerbare stents, kale ballonexpandeerbare stents of bedekte stents moeten implanteren. Enerzijds slaagde de gerandomiseerde gecontroleerde Nederlandse Iliac Stenting-studie er niet in de superioriteit van primaire stents ten opzichte van PTA aan te tonen met aanvullende stents in korte laesies. Aan de andere kant, hoewel verschillende kranten het plaatsen van een kale stent bepleiten, concluderen andere onderzoeken betere resultaten met bedekte stents.

De Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) werkgroep heeft in 2000 hun aanbevelingen gepubliceerd voor de behandeling van perifere arteriële aandoeningen. Om de ontwikkelingen in technologie en technieken beter weer te geven, heeft de TASC-werkgroep haar aanbevelingen in het TASC-II-document in 2007 herzien en geactualiseerd.

De behandelingsaanbevelingen tussen chirurgische of percutane interventie die ze voorstellen, hebben betrekking op alle perifere arteriële bedden en zijn gebaseerd op verschillende factoren, zoals beschikbaarheid van expertise in de percutane of conventionele vasculaire chirurgische technieken, de voorkeur van de patiënt en vooral op de morfologie van de laesie. TASC classificeert alle laesies in de verschillende bedden in typen A tot D. In het algemeen is endovasculaire therapie de voorkeursbehandeling voor TASC A & B-laesies en chirurgie heeft de voorkeur voor patiënten met een goed risico met TASC C-laesies en alle TASC D-laesies.

Voor aorto-iliacale laesies is de TASC-II-classificatie als volgt:

Type A laesies

1. Unilaterale of bilaterale stenoses van de Common Iliac Artery (CIA).
2. Unilaterale of bilaterale enkele korte (≤3 cm) stenose van de externe iliacale slagader (EIA).

Type B-laesies

1. Korte (≤3 cm) stenose van infrarenale aorta.
2. Eenzijdige CIA-occlusie.
3. Enkelvoudige of meervoudige stenose van in totaal 3-10 cm waarbij de EIA niet doorloopt in de Common Femoral Artery (CFA)
4. Eenzijdige EIA-occlusie waarbij de oorsprong van interne iliacale slagader (IIA) of CFA type C-laesies niet betrokken is

1. Bilaterale CIA-occlusies 2. Bilaterale EIA-stenoses van 3-10 cm lang die zich niet uitstrekken tot in de CFA 3. Unilaterale EIA-stenose die zich uitstrekt tot in de CFA 4. Unilaterale EIA-occlusie waarbij de oorsprong van IIA en/of CFA betrokken is 5. Sterk verkalkte unilaterale EIA occlusie met of zonder betrokkenheid van de oorsprong van IIA- en/of CFA-type D-laesies

1. Infrarenale aortoiliacale occlusie
2. Diffuse ziekte waarbij de aorta en beide darmslagaders zijn betrokken die behandeling vereisen
3. Diffuse meerdere stenoses waarbij de unilaterale CIA, EIA en CFA betrokken zijn
4. Eenzijdige occlusies van zowel CIA als EIA
5. Bilaterale occlusies van EIA
6. Iliacale stenoses bij patiënten met een abdominaal aorta-aneurysma (AAA) dat behandeling vereist en niet in aanmerking komt voor plaatsing van een endograft of andere laesies die een open aorta- of iliacale operatie vereisen

De TASC-werkgroep heeft haar aanbevelingen gebaseerd op de tot nu toe beschikbare literatuur en wordt algemeen beschouwd als de te volgen richtlijn. Desalniettemin moet worden vermeld dat het haalbaar is om TASC-type C- en D-laesies met goed technisch succes en duurzame duurzaamheid op een endovasculaire manier te behandelen.

Recente publicaties beginnen eindelijk de uitstekende duurzaamheid van iliacale stents in de dagelijkse praktijk aan te tonen. Park et al beschreven hun lange termijn (tot 10 jaar) ervaring in hun totale cohort van iliacale patiënten (TASC type A-D laesies) en presenteerden indrukwekkende primaire doorgankelijkheidspercentages van 87%, 83%, 61% en 49% bij respectievelijk 3, 5, 7 en 10 jaar na de indexering. De Roeck et al. publiceerden hun resultaten na het plaatsen van een stent van verschillende soorten iliacale occlusies (TASC type B-D), en toonden primaire doorgankelijkheidspercentages van 94%, 89% en 77% na respectievelijk 1, 3 en 5 jaar follow-up. Ze konden ook aantonen dat in hun cohort van patiënten met complexe aorto-iliacale laesies stentfalen altijd endovasculair kan worden gered. Ze vertoonden secundaire doorgankelijkheid van 100% na 1 jaar en 94% na zowel 3 als 5 jaar. Bosier et al. concludeerden in hun BRAVISSIMO-studie primaire doorgankelijkheidspercentages na 12 maanden voor de TASC A-, B-, C- en D-laesies van respectievelijk 94,0%, 96,5%, 91,3% en 90,2%. Leville et al. gevraagd na de presentatie van hun uitkomst met stenting iliacale occlusie (primaire doorgankelijkheid van 76% en secundaire doorgankelijkheid van 90% na 3 jaar), of de endovasculaire behandeling van iliacale occlusieve ziekte moet worden uitgebreid tot type C- en D-laesies. Leville kwam tot deze conclusie omdat ze geen significante verschillen in uitkomst konden ontdekken voor zowel primaire als secundaire doorgankelijkheidspercentages die voor de TASC-classificaties werden gestratificeerd. Ze vatten samen dat de behandeling van iliacale slagaderocclusie kan worden bereikt via endovasculaire middelen met weinig morbiditeit en acceptabele doorgankelijkheid. De COBEST-studie toont aan dat bedekte en blanke metalen stents vergelijkbare en acceptabele resultaten opleveren voor TASC B-laesies. Bedekte stents presteren echter beter voor TASC C- en D-laesies dan kale stents wat betreft doorgankelijkheid en klinische uitkomst op langere termijn. Sabri et al. concludeerde dat het gebruik van bedekte ballon-uitzetbare kissing-stents voor atherosclerotische aortabifurcatie-occlusieve ziekte na 2 jaar een superieure doorgankelijkheid biedt in vergelijking met kale metalen ballon-uitzetbare stents. Bosier et al. ervaren dat de implantatie van de Advanta V12 PTFE-gecoate stent voor iliacale occlusieve ziekte veilig en haalbaar blijkt te zijn met uitstekende klinische resultaten na 1 jaar in het onderzochte patiëntencohort. De TASC-stratificatie is een belangrijk hulpmiddel waarmee we de omvang van de morfologie van de laesie kunnen beoordelen, maar uitgebreide laesies sluiten een succesvolle endovasculaire behandeling niet uit. Ze vervolgden dat het lot van de ledemaat wordt gedicteerd door de liesziekte die vaak aanwezig is bij patiënten met complexe iliacale occlusies en zijn daarom van mening dat endovasculaire pogingen moeten worden uitgeput voordat wordt geprobeerd open chirurgische reparatie van iliacale occlusies te proberen vanwege de verminderde perioperatieve morbiditeit en goede mid duurzaamheid op termijn.