Ensayo iniciado por un médico que investiga el sistema de injerto de stent periférico BeGraft

Las técnicas endovasculares están bien aceptadas en el tratamiento de la enfermedad oclusiva ilíaca. Se muestra que en la arteria ilíaca, especialmente las estenosis y las oclusiones cortas, responden bien a la angioplastia transluminal percutánea (PTA) con o sin stent. Aunque faltan datos concretos, con los avances técnicos y la introducción de nuevos tipos de stent, se han tratado lesiones más complejas con procedimientos endovasculares. Aunque los stents a menudo se usan para mejorar el resultado de la ATP, no existe un consenso general sobre si la colocación de stents es obligatoria para la oclusión arterial ilíaca crónica. Es más, si usamos stents, todavía no está claro si debemos implantar stents autoexpandibles desnudos, stents balones expandibles desnudos o stents recubiertos. Por un lado, el ensayo aleatorizado y controlado de stent ilíaco holandés fracasó en demostrar la superioridad del stent primario sobre la ATP con stent adicional en lesiones cortas. Por otro lado, mientras que varios artículos abogan por la colocación de stents desnudos, otros ensayos concluyen mejores resultados con stents cubiertos.

El grupo de trabajo Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) publicó en 2000 sus recomendaciones para el tratamiento de la enfermedad arterial periférica. Para reflejar mejor los avances en tecnología y técnicas, el grupo de trabajo TASC revisó y actualizó sus recomendaciones en el documento TASC-II en 2007.

Las recomendaciones de tratamiento entre intervención quirúrgica o percutánea que proponen involucran todos los lechos arteriales periféricos y se basan en varios factores, como la disponibilidad de experiencia en las técnicas quirúrgicas vasculares percutáneas o convencionales, la preferencia del paciente y, lo que es más importante, la morfología de la lesión. TASC clasifica todas las lesiones en los diferentes lechos en tipos A a D. En general, la terapia endovascular es el tratamiento de elección para las lesiones TASC A y B y se prefiere la cirugía para pacientes de buen riesgo con lesiones TASC C y todas las lesiones TASC D.

Para las lesiones aortoilíacas, la clasificación TASC-II es la siguiente:

Lesiones tipo A

1. Estenosis unilaterales o bilaterales de la Arteria Iliaca Común (CIA).
2. Estenosis unilateral o bilateral única corta (≤3 cm) de la arteria ilíaca externa (EIA).

Lesiones tipo B

1. Estenosis corta (≤3 cm) de la aorta infrarrenal.
2. Oclusión CIA unilateral.
3. Estenosis única o múltiple con un total de 3-10 cm que involucra el EIA que no se extiende hacia la arteria femoral común (CFA)
4. Oclusión EIA unilateral que no afecta los orígenes de las lesiones de la arteria ilíaca interna (IIA) o CFA tipo C

1. Oclusiones bilaterales de CIA 2. Estenosis bilaterales de EIA de 3-10 cm de largo que no se extienden hacia la CFA 3. Estenosis unilateral de EIA que se extiende hacia la CFA 4. Oclusión unilateral de EIA que involucra los orígenes de IIA y/o CFA 5. EIA unilateral muy calcificada oclusión con o sin afectación de los orígenes de lesiones tipo D IIA y/o CFA

1. Oclusión aortoilíaca infrarrenal
2. Enfermedad difusa que afecta a la aorta y ambas arterias ilíacas que requiere tratamiento
3. Estenosis múltiples difusas que involucran la CIA, EIA y CFA unilaterales
4. Oclusiones unilaterales de CIA y EIA
5. Oclusiones bilaterales de EIA
6. Estenosis ilíaca en pacientes con un aneurisma aórtico abdominal (AAA) que requiere tratamiento y no se puede colocar una endoprótesis u otras lesiones que requieren cirugía aórtica o ilíaca abierta

El grupo de trabajo de TASC ha basado sus recomendaciones en la literatura disponible hasta la fecha y generalmente se consideran como las pautas a seguir. No obstante, cabe señalar que es factible tratar con buen éxito técnico y durabilidad sostenida las lesiones TASC tipo C y D de forma endovascular.

Publicaciones recientes finalmente comienzan a mostrar la excelente durabilidad de la colocación de stents ilíacos en la práctica diaria. Park et al, describieron su experiencia a largo plazo (hasta 10 años) en su cohorte total de pacientes ilíacos (lesiones TASC tipo A-D) y presentaron impresionantes tasas de permeabilidad primaria del 87 %, 83 %, 61 % y 49 % en respectivamente 3, 5, 7 y 10 años después de la intervención índice. De Roeck et al. publicaron sus resultados después de la colocación de stents en diferentes tipos de oclusiones ilíacas (TASC tipo B-D) y mostraron tasas de permeabilidad primaria del 94 %, 89 % y 77 % después de 1, 3 y 5 años de seguimiento, respectivamente. También podrían demostrar que en su cohorte de pacientes con lesiones aorto-ilíacas complejas, las fallas del stent siempre se pueden rescatar por vía endovascular. Mostraron índices de permeabilidad secundaria del 100 % después de 1 año y del 94 % después de 3 y 5 años. Bosiers et al. concluyeron en su ensayo BRAVISSIMO tasas de permeabilidad primaria a los 12 meses para las lesiones TASC A, B, C y D del 94,0 %, 96,5 %, 91,3 % y 90,2 %, respectivamente. Leville et al. cuestionaron después de la presentación de su resultado con la oclusión ilíaca con stent (tasa de permeabilidad primaria del 76% y tasa de permeabilidad secundaria del 90% después de 3 años), si el tratamiento endovascular para la enfermedad oclusiva ilíaca debe extenderse a las lesiones tipo C y D. Leville llegó a esta conclusión ya que no pudieron detectar ninguna diferencia significativa en el resultado de las tasas de permeabilidad primaria y secundaria estratificadas para las clasificaciones TASC. Resumieron que el tratamiento de la oclusión de la arteria ilíaca se puede lograr por medios endovasculares con poca morbilidad y tasas de permeabilidad aceptables. El ensayo COBEST demuestra que los stents cubiertos y los de metal desnudo producen resultados similares y aceptables para las lesiones TASC B. Sin embargo, los stents cubiertos funcionan mejor para las lesiones TASC C y D que los stents desnudos en términos de permeabilidad y resultado clínico a largo plazo. Sabri et al. llegó a la conclusión de que el uso de stents kissing expandibles con balón cubierto para la enfermedad oclusiva de la bifurcación aórtica aterosclerótica proporciona una permeabilidad superior a los 2 años en comparación con los stents expandibles con balón de metal desnudo. Bosiers et al. experimentaron que la implantación del stent recubierto de PTFE Advanta V12 para la enfermedad oclusiva ilíaca se muestra segura y factible con excelentes resultados clínicos al año en la cohorte de pacientes investigada. La estratificación TASC es una herramienta importante que nos permite evaluar la extensión de la morfología de la lesión, pero las lesiones extensas no impiden el éxito del tratamiento endovascular. Continuaron que el destino de la extremidad está dictado por la enfermedad infrainguinal que a menudo está presente en pacientes con oclusiones ilíacas complejas y, por lo tanto, creen que los intentos endovasculares deben agotarse antes de intentar la reparación quirúrgica abierta de las oclusiones ilíacas debido a la disminución de la morbilidad perioperatoria y al buen medio. -plazo de durabilidad.