Un essai d'alTeplase adjuvant à faible dose pendant l'ICP primaire (T-TIME)

Malgré de nombreuses interventions, il reste un besoin de développer de nouvelles façons de prévenir l'obstruction microvasculaire (OVM). Les chercheurs visent à sélectionner les patients présentant une élévation S-T persistante sur l'ECG et une artère occluse et une lourde charge de thrombus lors de l'angiographie initiale. Ces caractéristiques sont causalement liées au MVO. Les patients avec une artère coronaire thrombotique coupable ont une perfusion myocardique réduite par rapport à ceux qui n'en ont pas et la présence d'un thrombus coronaire est un facteur prédictif indépendant des résultats ischémiques indésirables post-IM. Le thrombus intra-luminal, tel que révélé par l'imagerie intravasculaire avec tomographie par cohérence optique (OCT) chez les patients STEMI, a montré que le thrombus persiste généralement dans l'artère coronaire coupable, y compris dans le stent après l'implantation, même lorsque le thrombus est invisible avec les angiographie. La quantité de thrombus persistant a prédit la probabilité d'une élévation persistante du segment S-T, un marqueur de lésion microvasculaire et d'une altération de la perfusion. Par conséquent, le thrombus coronaire représente une cible thérapeutique dans l'ICP primaire. La physiopathologie de la MVO et de la thrombose microvasculaire a été élucidée dans les études IRM de l'IM reperfusé chez le porc. Les enquêteurs ont démontré que LATE MVO correspond étroitement à l'hémorragie de la zone d'infarctus révélée par l'IRM pondérée en T2 et la pathologie. Les observations des enquêteurs ont été validées par Robbers et al qui ont montré que chez le porc 7 jours après l'IM, lorsque MVO TARDIF et hémorragie correspondent (ce qui est généralement le cas), il existe une perte et une perturbation capillaires sévères associées à une thrombose et une inflammation. Ils ont conclu qu'après la reperfusion, l'inflammation aiguë et la thrombose des microvaisseaux entraînent une dégradation de l'intégrité endothéliale et une rupture capillaire. De manière très intéressante, leur histologie a également mis en évidence une thrombose microvasculaire diffuse dans la zone de rehaussement tardif au gadolinium entourant le noyau hémorragique, ce qui explique une diminution de la perfusion (ou du lavage lors du premier passage d'IRM de contraste au gadolinium) dans la zone ischémique à risque. Cette observation souligne le potentiel thérapeutique de la thrombolyse locale dans la circulation de l'artère coupable. L'étude aborde la question de savoir si une stratégie pharmacologique impliquant une dose réduite d'alteplase administrée tôt au cours de la procédure ICP primaire permettra à la fois de prévenir et de traiter la thrombose microvasculaire distale et la MVO et, par la suite , réduire la taille de l'infarctus. Les preuves actuelles concernant l'innocuité et l'efficacité potentielles de la fibrinolyse à dose réduite dans l'ICP primaire sont limitées. Ces limites plantent le décor et soutiennent la justification de l'essai clinique : la fibrinolyse intraveineuse à dose systémique complète pour faciliter l'ICP primaire est potentiellement nocive et augmente le risque de complications hémorragiques hors cible ; par conséquent, les enquêteurs utiliseront la fibrinolyse à dose réduite. Ils perfuseront directement l'alteplase dans l'artère coupable pour atteindre des concentrations plasmatiques locales efficaces et soutenues et des concentrations systémiques beaucoup plus faibles de médicament non lié. On s'attend à ce que les taux de saignement soient faibles ; par conséquent, les investigateurs mesureront le fibrinogène chez tous les patients. Le fibrinogène et d'autres paramètres d'hémostase serviront de mesure de substitution du saignement (et de la sécurité). Conformément à la pratique contemporaine, les chercheurs conseillent aux patients d'avoir accès à l'artère radiale dans la mesure du possible. Des essais antérieurs ont utilisé la streptokinase (non spécifique de la fibrine et immunogène); cette étude utilisera l'alteplase, un thrombolytique de deuxième génération non immunogène spécifique de la fibrine. l'efficacité de la thrombolyse peut être maximale lorsque le thrombus est le plus abondant au début de l'ICP primaire ; les brins de fibrine résiduels persistants adhérents dans le territoire coupable seront sélectivement ciblés par la thérapie fibrinolytique au cours de l'ICP primaire ; le thrombus qui se forme au cours de la procédure d'ICP primaire pourrait être traité par les effets thrombolytiques soutenus des « tissus profonds » de l'altéplase intra-coronaire administrée localement ; en termes de facilité d'utilisation et de faisabilité, il peut y avoir des avantages à administrer l'alteplase en une seule dose. un essai clinique en double aveugle, randomisé, en groupes parallèles et contrôlé par placebo. Les chercheurs pensent que la stratégie avec la fibrinolyse intracoronaire est complémentaire d'autres approches thérapeutiques actuellement testées. Si l'essai démontre une EFFICACITÉ, un essai futur pourrait impliquer une conception factorielle avec un placebo, l'altéplase et toute autre intervention qui pourrait également s'avérer efficace dans l'intervalle afin de tester l'EFFICACITÉ comparative de chacun (seul ou en combinaison) sur résultats de substitution et/ou cliniques.