Eine Studie mit niedrig dosierter adjunktiver alTeplase während der primären PCI (T-TIME)

Trotz zahlreicher Interventionen besteht weiterhin Bedarf an der Entwicklung neuer Wege zur Verhinderung der mikrovaskulären Obstruktion (MVO). Ziel der Prüfärzte ist es, Patienten mit anhaltender S-T-Hebung im EKG und einer verschlossenen Arterie und schwerer Thrombuslast bei der anfänglichen Angiographie auszuwählen. Diese Eigenschaften sind ursächlich mit MVO verknüpft. Patienten mit einer Koronararterie, die eine Thrombose verursacht, haben im Vergleich zu denen ohne eine verringerte myokardiale Perfusion, und das Vorhandensein eines Koronarthrombus ist ein unabhängiger Prädiktor für unerwünschte ischämische Folgen nach einem Myokardinfarkt. Intraluminaler Thrombus, der durch intravaskuläre Bildgebung mit optischer Kohärenztomographie (OCT) bei STEMI-Patienten festgestellt wurde, hat gezeigt, dass der Thrombus häufig in der schuldigen Koronararterie bestehen bleibt, einschließlich innerhalb des Stents nach der Implantation, selbst wenn der Thrombus mit herkömmlichen Verfahren unsichtbar ist Angiographie. Die Menge an persistierendem Thrombus prognostizierte die Wahrscheinlichkeit einer persistierenden S-T-Segment-Hebung, ein Marker für mikrovaskuläre Verletzungen und eine beeinträchtigte Durchblutung. Daher stellt der Koronarthrombus ein therapeutisches Ziel bei der primären PCI dar. Die Pathophysiologie von MVO und mikrovaskulärer Thrombose wurde in MRI-Studien von reperfundiertem MI bei Schweinen aufgeklärt. Die Forscher zeigten, dass LATE MVO eng mit Blutungen in der Infarktzone korrespondiert, wie durch T2-gewichtetes MRT und Pathologie gezeigt wurde. Die Beobachtungen der Forscher wurden von Robbers et al. validiert, die zeigten, dass es bei Schweinen 7 Tage nach dem Myokardinfarkt, wenn LATE MVO und Blutungen korrespondieren (was normalerweise der Fall ist), zu schwerem Kapillarverlust und -störung in Verbindung mit Thrombose und Entzündung kommt. Sie kamen zu dem Schluss, dass nach einer Reperfusion eine akute Entzündung und eine Mikrogefäßthrombose zu einer Verschlechterung der Endothelintegrität und einem Kapillarabbau führen. Interessanterweise zeigte ihre Histologie auch eine diffuse mikrovaskuläre Thrombose im Bereich der späten Gadolinium-Anreicherung um den hämorrhagischen Kern herum, was die reduzierte Perfusion (oder Spülung während des ersten Durchgangs der Gadolinium-Kontrast-MRT) im ischämischen Risikobereich erklärt. Diese Beobachtung weist auf das therapeutische Potenzial einer lokalen Thrombolyse innerhalb des ursächlichen Arterienkreislaufs hin. Die Studie befasst sich mit der Frage, ob eine pharmakologische Strategie mit reduzierter Alteplase-Dosis, die früh während des primären PCI-Verfahrens verabreicht wird, distale mikrovaskuläre Thrombosen und MVO und in der Folge sowohl verhindern als auch behandeln kann , Verringerung der Infarktgröße. Derzeitige Beweise für die potenzielle Sicherheit und Wirksamkeit einer Fibrinolyse mit reduzierter Dosis bei primärer PCI sind begrenzt. Diese Einschränkungen geben den Rahmen vor und unterstützen die Begründung für die klinische Studie: Eine intravenöse Fibrinolyse mit vollständiger systemischer Dosis zur Erleichterung der primären PCI ist potenziell schädlich und erhöht das Risiko von Blutungskomplikationen außerhalb des Zielbereichs; Daher werden die Ermittler eine Fibrinolyse mit reduzierter Dosis anwenden. Sie werden Alteplase direkt in die Arterie des Täters infundieren, um wirksame und anhaltende lokale Plasmakonzentrationen und viel niedrigere systemische Konzentrationen des ungebundenen Arzneimittels zu erreichen. Es wird erwartet, dass die Blutungsraten niedrig sein können; Daher werden die Forscher Fibrinogen bei allen Patienten messen. Fibrinogen und andere Blutstillungsparameter dienen als Ersatzmaß für Blutungen (und Sicherheit). In Übereinstimmung mit der gegenwärtigen Praxis raten die Forscher, dass Patienten, wann immer möglich, einen Zugang zur Radialarterie haben. Frühere Studien haben Streptokinase (nicht Fibrin-spezifisch und immunogen) verwendet; in dieser Studie wird das Fibrin-spezifische, nicht-immunogene Thrombolytikum der zweiten Generation, Alteplase, verwendet. die Wirksamkeit der Thrombolyse kann am größten sein, wenn der Thrombus am häufigsten zu Beginn der primären PCI vorhanden ist; persistente restliche Fibrinstränge, die innerhalb des Tätergebiets haften, werden während der primären PCI selektiv durch eine fibrinolytische Therapie angegriffen; ein Thrombus, der sich während des primären PCI-Verfahrens bildet, könnte durch die anhaltenden thrombolytischen Wirkungen der 'tiefen Gewebe' von lokal verabreichter intrakoronarer Alteplase behandelt werden; In Bezug auf die Benutzerfreundlichkeit und Durchführbarkeit kann die Gabe von Alteplase als Einzeldosis Vorteile haben eine doppelblinde, randomisierte, Placebo-kontrollierte klinische Dosisfindungsstudie mit Parallelgruppen. Die Forscher glauben, dass die Strategie mit intrakoronarer Fibrinolyse andere therapeutische Ansätze ergänzt, die derzeit getestet werden. Sollte die Studie WIRKSAMKEIT zeigen, könnte eine zukünftige Studie ein faktorielles Design mit Placebo, Alteplase und jeder anderen Intervention umfassen, die sich in der Zwischenzeit ebenfalls als wirksam erwiesen haben könnte, um die vergleichende WIRKSAMKEIT von jedem (allein oder in Kombination) zu testen Ersatz und/oder klinische Ergebnisse.