Um teste de alTeplase adjuvante de baixa dose durante ICP primária (T-TIME)

Apesar das inúmeras intervenções, ainda é necessário desenvolver novas formas de prevenir a obstrução microvascular (OVM). Os investigadores pretendem selecionar pacientes com elevação S-T persistente no ECG e uma artéria ocluída e carga de trombo pesado na angiografia inicial. Essas características estão causalmente ligadas ao MVO. Pacientes com artéria coronária trombótica culpada têm perfusão miocárdica reduzida em comparação com aqueles sem e a presença de trombo coronário é um preditor independente de desfechos isquêmicos adversos pós-IAM. O trombo intraluminal, conforme revelado pela imagem intravascular com tomografia de coerência óptica (OCT) em pacientes com STEMI, mostrou que o trombo comumente persiste na artéria coronária culpada, inclusive dentro do stent pós-implante, mesmo quando o trombo é invisível com o convencional angiografia. A quantidade de trombo persistente previu a probabilidade de elevação persistente do segmento S-T, um marcador de lesão microvascular e perfusão prejudicada. Portanto, o trombo coronário representa um alvo terapêutico na ICP primária. A fisiopatologia de MVO e trombose microvascular foi elucidada em estudos de MRI de reperfusão de MI em suínos. Os investigadores demonstraram que LATE MVO corresponde estreitamente com hemorragia na zona de infarto, conforme revelado por ressonância magnética ponderada em T2 e patologia. As observações dos investigadores foram validadas por Robbers et al, que mostraram que em suínos 7 dias após o infarto do miocárdio, quando o MVO tardio e a hemorragia correspondem (o que geralmente é o caso), há perda capilar severa e ruptura juntamente com trombose e inflamação. Eles concluíram que após a reperfusão, a inflamação aguda e a trombose dos microvasos resultam em degradação da integridade endotelial e ruptura capilar. Muito interessante, sua histologia também demonstrou trombose microvascular difusa dentro da área de realce tardio de gadolínio ao redor do núcleo hemorrágico, o que explica a perfusão reduzida (ou lavagem durante a primeira passagem da ressonância magnética com contraste de gadolínio) dentro da área isquêmica em risco. Esta observação aponta para o potencial terapêutico da trombólise local dentro da circulação da artéria culpada. O estudo aborda a questão de saber se uma estratégia farmacológica envolvendo dose reduzida de alteplase administrada precocemente durante o procedimento de ICP primária prevenirá e tratará trombose microvascular distal e MVO e, subsequentemente , reduz o tamanho do infarto. As evidências atuais sobre a potencial segurança e eficácia da fibrinólise de dose reduzida na ICP primária são limitadas. Essas limitações estabelecem o cenário e apóiam a justificativa para o ensaio clínico: a fibrinólise intravenosa de dose sistêmica completa para facilitar a ICP primária é potencialmente prejudicial e aumenta o risco de complicações hemorrágicas fora do alvo; portanto, os investigadores usarão fibrinólise de dose reduzida. Eles irão infundir alteplase diretamente na artéria culpada para atingir concentrações plasmáticas locais efetivas e sustentadas e concentrações sistêmicas muito mais baixas de fármaco não ligado. Prevê-se que as taxas de sangramento podem ser baixas; portanto, os investigadores medirão o fibrinogênio em todos os pacientes. O fibrinogênio e outros parâmetros de hemostasia servirão como uma medida substituta de sangramento (e segurança). De acordo com a prática contemporânea, os investigadores aconselham que os pacientes tenham acesso à artéria radial sempre que possível. Ensaios anteriores usaram estreptoquinase (não específica para fibrina e imunogênica); este estudo usará o trombolítico de segunda geração não imunogênico específico para fibrina, alteplase O único estudo anterior envolveu trombólise no final da ICP primária (quando a trombose microvascular já pode estar estabelecida após a reperfusão); a eficácia da trombólise pode ser maior quando o trombo é mais abundante no início da ICP primária; cadeias de fibrina residuais persistentes aderentes no território culpado serão alvos seletivos de terapia fibrinolítica durante ICP primária; os trombos que se formam durante o procedimento de ICP primária podem ser tratados pelos efeitos trombolíticos sustentados dos "tecidos profundos" do alteplase intracoronário administrado localmente; em termos de facilidade de uso e viabilidade, pode haver vantagens em administrar alteplase em dose única.T-TIME é uma avaliação de Fase II de duas doses reduzidas de alteplase, administradas localmente, em comparação com placebo em pacientes com IAMEST recebendo ICP em um ensaio clínico duplo-cego, randomizado, de grupos paralelos, controlado por placebo, com variação de dose. Os investigadores acreditam que a estratégia com fibrinólise intracoronária complementa outras abordagens terapêuticas que estão sendo testadas atualmente. Caso o estudo demonstre EFICÁCIA, um estudo futuro pode envolver um desenho fatorial com placebo, alteplase e qualquer outra intervenção que também possa se mostrar eficaz no tempo intermediário, a fim de testar a EFICÁCIA comparativa de cada um (sozinho ou em combinação) em resultados substitutos e/ou clínicos.