Испытание низкой дозы дополнительной альТеплазы во время первичного ЧКВ (T-TIME)

Несмотря на многочисленные вмешательства, остается потребность в разработке новых способов профилактики микрососудистой обструкции (МВО). Исследователи стремятся отобрать пациентов со стойким подъемом S-T на ЭКГ, окклюзией артерии и тяжелым тромбом при начальной ангиографии. Эти характеристики причинно связаны с MVO. У пациентов с коронарной артерией, являющейся причиной тромбоза, перфузия миокарда снижена по сравнению с пациентами без него, а наличие коронарного тромба является независимым предиктором неблагоприятных ишемических исходов после ИМ. Внутрипросветный тромб, выявленный с помощью внутрисосудистой визуализации с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) у пациентов с ИМпST, показал, что тромб обычно сохраняется в пораженной коронарной артерии, в том числе в стенте после имплантации, даже когда тромб не виден при обычном ангиография. Количество персистирующих тромбов предсказывало вероятность персистирующего подъема сегмента S-T, маркера повреждения микрососудов и нарушения перфузии. Таким образом, коронарный тромб представляет собой терапевтическую мишень при первичном ЧКВ. Патофизиология MVO и тромбоза микрососудов была выяснена в МРТ-исследованиях реперфузионного ИМ у свиней. Исследователи продемонстрировали, что ПОЗДНИЙ МВО тесно связан с кровоизлиянием в зону инфаркта, выявляемым с помощью Т2-взвешенной МРТ и патологии. Наблюдения исследователей были подтверждены Robbers et al., которые показали, что у свиней через 7 дней после ИМ, когда ПОЗДНЯЯ инвазия и кровоизлияние совпадают (что обычно и бывает), наблюдается тяжелая потеря и разрушение капилляров в сочетании с тромбозом и воспалением. Они пришли к выводу, что после реперфузии острое воспаление и тромбоз микрососудов приводят к деградации целостности эндотелия и разрушению капилляров. Очень интересно, что их гистология также показала диффузный тромбоз микрососудов в области позднего контрастирования гадолинием вокруг геморрагического ядра, что объясняет снижение перфузии (или промывки во время первого прохождения МРТ с контрастом гадолиния) в зоне риска ишемии. Это наблюдение указывает на терапевтический потенциал локального тромболизиса в кровообращении виновной артерии. В исследовании рассматривается вопрос о том, будет ли фармакологическая стратегия, включающая снижение дозы альтеплазы, назначаемой на ранней стадии во время первичной процедуры ЧКВ, предотвращать и лечить дистальный тромбоз микрососудов и митральный венозный аортальный венозный тромбоз и впоследствии , уменьшить размер инфаркта. Текущие данные о потенциальной безопасности и эффективности уменьшенной дозы фибринолиза при первичном ЧКВ ограничены. Эти ограничения закладывают основу и поддерживают обоснование клинического исследования: внутривенный фибринолиз полной дозы для облегчения первичного ЧКВ потенциально вреден и увеличивает риск нецелевых геморрагических осложнений; поэтому исследователи будут использовать фибринолиз в уменьшенной дозе. Они будут напрямую вводить альтеплазу в артерию-виновницу для достижения эффективных и устойчивых локальных концентраций в плазме и гораздо более низких системных концентраций несвязанного лекарственного средства. Ожидается, что частота кровотечений может быть низкой; поэтому исследователи будут измерять фибриноген у всех пациентов. Фибриноген и другие параметры гемостаза будут служить суррогатной мерой кровотечения (и безопасности). В соответствии с современной практикой исследователи советуют пациентам по возможности иметь доступ к лучевой артерии. В предыдущих испытаниях использовали стрептокиназу (не специфичную к фибрину и иммуногенную); в этом исследовании будет использоваться фибрин-специфический неиммуногенный тромболитик второго поколения, альтеплаза. Единственное предыдущее исследование включало тромболизис в конце первичного ЧКВ (когда после реперфузии уже может быть установлен тромбоз микрососудов); эффективность тромболизиса может быть наибольшей, когда тромб наиболее распространен в начале первичного ЧКВ; стойкие остаточные нити фибрина, прилипшие к территории виновника, будут избирательно подвергаться фибринолитической терапии во время первичного ЧКВ; тромб, который образуется во время первичной процедуры ЧКВ, можно лечить за счет длительного тромболитического эффекта «глубоких тканей» при местном введении интракоронарной альтеплазы; с точки зрения простоты использования и осуществимости, могут быть преимущества в назначении альтеплазы в виде разовой дозы. T-TIME — это оценка фазы II двух сниженных доз альтеплазы, доставляемых локально, по сравнению с плацебо у пациентов с ИМпST, получающих ЧКВ в двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование в параллельных группах с диапазоном доз. Исследователи считают, что стратегия внутрикоронарного фибринолиза дополняет другие терапевтические подходы, которые в настоящее время проходят испытания. Если исследование продемонстрирует ЭФФЕКТИВНОСТЬ, то в будущем исследовании может быть использован факторный дизайн с плацебо, альтеплазой и любым другим вмешательством, эффективность которого также может быть доказана в промежуточный период, чтобы проверить сравнительную ЭФФЕКТИВНОСТЬ каждого из них (отдельно или в комбинации) на суррогатные и/или клинические результаты.