Un ensayo de alTeplasa adyuvante en dosis bajas durante la ICP PRIMARIA (T-TIME)

A pesar de numerosas intervenciones, sigue existiendo la necesidad de desarrollar nuevas formas de prevenir la obstrucción microvascular (OMV). El objetivo de los investigadores es seleccionar pacientes con elevación persistente del S-T en el ECG y una arteria ocluida y una gran carga de trombos en la angiografía inicial. Estas características están causalmente relacionadas con la OMV. Los pacientes con una arteria coronaria culpable trombótica tienen una perfusión miocárdica reducida en comparación con los que no la tienen, y la presencia de un trombo coronario es un predictor independiente de resultados isquémicos adversos después de un infarto de miocardio. El trombo intraluminal, según lo revelado por imágenes intravasculares con tomografía de coherencia óptica (OCT) en pacientes STEMI, ha demostrado que el trombo comúnmente persiste en la arteria coronaria culpable, incluso dentro del stent después de la implantación, incluso cuando el trombo es invisible con convencional angiografía. La cantidad de trombo persistente predijo la probabilidad de elevación persistente del segmento S-T, un marcador de lesión microvascular y alteración de la perfusión. Por lo tanto, el trombo coronario representa un objetivo terapéutico en la ICP primaria. La fisiopatología de la OMV y la trombosis microvascular se ha esclarecido en estudios de resonancia magnética de infarto de miocardio reperfundido en cerdos. Los investigadores demostraron que LATE MVO se corresponde estrechamente con la hemorragia en la zona del infarto según lo revelado por la resonancia magnética ponderada en T2 y la patología. Las observaciones de los investigadores fueron validadas por Robbers et al., quienes demostraron que en cerdos 7 días después de un IM, cuando se corresponden la MVO TARDÍA y la hemorragia (lo que suele ser el caso), hay pérdida capilar grave y ruptura junto con trombosis e inflamación. Llegaron a la conclusión de que después de la reperfusión, la inflamación aguda y la trombosis de los microvasos dan como resultado la degradación de la integridad endotelial y la ruptura de los capilares. Muy interesante, su histología también demostró una trombosis microvascular difusa dentro del área de realce tardío de gadolinio que rodea el núcleo hemorrágico, lo que explica la perfusión reducida (o lavado durante el primer pase de resonancia magnética con contraste de gadolinio) dentro del área isquémica en riesgo. Esta observación apunta al potencial terapéutico de la trombólisis local dentro de la circulación de la arteria culpable. , reducir el tamaño del infarto. La evidencia actual sobre la posible seguridad y eficacia de la fibrinólisis en dosis reducidas en la ICP primaria es limitada. Estas limitaciones preparan el escenario y respaldan la justificación del ensayo clínico: la fibrinólisis intravenosa de dosis sistémica completa para facilitar la ICP primaria es potencialmente dañina y aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas fuera del objetivo; por lo tanto, los investigadores utilizarán fibrinólisis en dosis reducida. Infundirán alteplasa directamente en la arteria culpable para lograr concentraciones plasmáticas locales efectivas y sostenidas y concentraciones sistémicas mucho más bajas de fármaco libre. Se anticipa que las tasas de sangrado pueden ser bajas; por lo tanto, los investigadores medirán el fibrinógeno en todos los pacientes. El fibrinógeno y otros parámetros de hemostasia servirán como una medida sustituta del sangrado (y la seguridad). De acuerdo con la práctica contemporánea, los investigadores aconsejan que los pacientes tengan acceso a la arteria radial siempre que sea posible. Ensayos anteriores han usado estreptoquinasa (no específica de fibrina e inmunogénica); este estudio utilizará el trombolítico de segunda generación no inmunogénico específico de fibrina, alteplasa. El único ensayo anterior involucró la trombólisis al final de la ICP primaria (cuando la trombosis microvascular ya puede establecerse después de la reperfusión); la eficacia de la trombólisis puede ser mayor cuando el trombo es más abundante al comienzo de la ICP primaria; las hebras de fibrina residuales persistentes adheridas dentro del territorio culpable serán el objetivo selectivo de la terapia fibrinolítica durante la ICP primaria; el trombo que se forma durante el procedimiento de ICP primario podría tratarse mediante los efectos trombolíticos sostenidos de "tejido profundo" de la alteplasa intracoronaria administrada localmente; en términos de facilidad de uso y factibilidad, puede haber ventajas al administrar alteplasa como una dosis única. T-TIME es una evaluación de Fase II de dos dosis reducidas de alteplasa, administradas localmente, en comparación con el placebo en pacientes con STEMI que reciben PCI en un ensayo clínico de rango de dosis, doble ciego, aleatorizado, de grupos paralelos, controlado con placebo. Los investigadores creen que la estrategia con fibrinólisis intracoronaria complementa otros enfoques terapéuticos que se están probando actualmente. Si el ensayo demuestra EFICACIA, un ensayo futuro podría implicar un diseño factorial con placebo, alteplasa y cualquier otra intervención que también pueda demostrar ser eficaz en el tiempo intermedio para probar la EFICACIA comparativa de cada uno (solo o en combinación) en resultados sustitutos y/o clínicos.