MAR avec gamètes artificiels : caractéristiques du traitement et leurs compromis déterminant la préférence de traitement

Introduction 3 à 17 % des couples hétérosexuels essayant de concevoir seront confrontés à des problèmes de fertilité (Boivin et al, 2007). Parmi ces couples, 50% seront confrontés à un facteur féminin, qui comprend entre autres l'insuffisance ovarienne (OMS, 2000). L'insuffisance ovarienne peut survenir prématurément (c'est-à-dire avant l'âge de 40 ans, chez 1 % des femmes ; Coulam, 1982; Coulam et al., 1986) ou à un âge physiologiquement naturel après 40 ans mais avant d'atteindre la limite de 44 ans à laquelle les femmes modernes qui veulent encore des enfants peuvent compter sur la procréation médicalement assistée (MAR) remboursée dans les pays européens, comme Belgique et Pays-Bas.

Bien que certains couples souffrant d'insuffisance ovarienne aient tenté l'AMP sans succès, ils se retrouveront avec la FIV avec des ovules de donneur ou la réception d'embryons comme seule option de traitement. Ces options de traitement n'entraîneront pas la parentalité génétique pour l'un ou les deux partenaires.

Les chercheurs développent actuellement de nouvelles formes de MAR qui ne nécessitent pas que les patients aient des gamètes fonctionnels mais reposent sur des gamètes artificiels (GA) développés au moyen de différentes techniques (Hendriks et al, soumis).

Les experts en médecine de la reproduction commencent à réfléchir à la nécessité de seuils minimaux d'efficacité et de sécurité pour introduire ces nouvelles formes de MAR dans la pratique clinique (Harper et al, 2012 ; Schatten, 2002 ; Winston et Hardy, 2002). La recherche, cependant, a montré que des sous-groupes spécifiques de patients infertiles accordent de l'importance à d'autres caractéristiques du traitement en plus de la sécurité et de l'efficacité, telles que, par exemple, le caractère naturel (Hendriks et al, 2014 ; De Groot et al, soumis ; Lankreijer et al, en préparation). Les perspectives des couples souffrant d'insuffisance ovarienne sur MAR avec AG n'ont pas encore été explorées. Les perspectives des cliniciens sur la MAR avec les GA - précieuses en raison de leur expertise et de leur implication directe dans d'éventuelles prises de décision futures - n'ont pas été étudiées. Une étude précédente a montré que les cliniciens diffèrent des patients dans leur évaluation de l'importance des caractéristiques des cliniques de fertilité (van Empel et al, 2011) et il serait intéressant de comparer le point de vue des patients et des cliniciens sur le MAR avec les AG.

Objectif L'objectif est de mieux comprendre les caractéristiques de la MAR avec AG valorisées par les couples confrontés à l'insuffisance ovarienne et leurs médecins et les arbitrages qu'ils font entre ces caractéristiques thérapeutiques.

Méthodologie Les caractéristiques de traitement appréciées par les patients sont identifiées par une revue de la littérature. Les caractéristiques de traitement appréciées par les cliniciens seront identifiées par une recherche qualitative préparatoire. L'importance (relative) de ces caractéristiques de traitement sera examinée à l'aide d'expériences à choix discret analysées par régression logistique multinomiale.

La population d'étude sera constituée de couples hétérosexuels confrontés à l'infertilité due à une insuffisance ovarienne âgés de 18 à 44 ans traités à la K.U.Leuven et de cliniciens ayant manifesté un intérêt pour la médecine de la reproduction dans leur adhésion à la Société Belge de Médecine de la Reproduction (BSRM) .

L'étude qualitative préparatoire et le questionnaire de l'expérience de choix discret seront précédés par la fourniture d'informations écrites étayées par des chiffres sur MAR avec AG (c'est-à-dire dénommées dans le reste du protocole « informations préalables sur MAR avec AG ») qui seront testées en pilote. Ces informations précédentes sur MAR avec AG définiront MAR avec AG et seront illustrées en expliquant les techniques possibles pour créer AG et concevoir un enfant (annexe 3).

L'étude qualitative préparatoire Les médecins traitant des couples hétérosexuels confrontés à l'infertilité par insuffisance ovarienne seront sélectionnés dans le réseau professionnel des auteurs, aboutissant à un échantillon de convenance. Les cliniciens seront interviewés dans leur clinique.

Tous les entretiens seront menés par une enquêteuse (SH) qui connaît tous les aspects des options de traitement mais qui n'est pas impliquée dans les soins aux patients. L'interview commencera par les informations précédentes sur le MAR avec les AG. Les entretiens approfondis dureront 30 à 60 minutes et seront guidés par un guide d'entretien semi-structuré et une liste de sujets élaborée à partir de la littérature sur la biologie de l'AG (Hendriks et al, soumis), sur les conséquences de la clinique l'application des GA (Hendriks et al, soumis) et des recherches qualitatives et quantitatives antérieures sur l'importance des caractéristiques du traitement pour les patients (Hendriks et al., 2013 ; Lankrijker et al, en préparation ; Hendriks et al, en préparation).

Les entretiens seront enregistrés, transcrits textuellement et analysés avec analyse de contenu par deux chercheurs indépendants.

Comme approprié pour la recherche qualitative, le nombre d'entretiens par groupe (c'est-à-dire couples et médecins) sera défini par l'atteinte de la saturation des données par groupe (c'est-à-dire lorsqu'un sentiment de fermeture est atteint parce qu'aucun nouveau thème répondant à la question de recherche n'a émergé dans trois entretiens successifs ; Francis et al., 2010 ; Pope et al., 2000 ; Tong et al., 2007).

Partie 2: Expérience à choix discret (DCE) Un questionnaire d'expérience à choix discret (DCE-Q) sera conçu sur la base des résultats de l'étude qualitative préparatoire, incorporant toutes les caractéristiques de traitement valorisées identifiées. Un DCE vise à identifier les attributs (dans ce cas les caractéristiques du traitement) affectant de manière significative le choix et les compromis de tous les attributs avec un attribut généralement considéré comme le plus important (dans ce cas, soit le taux de grossesse ou la sécurité (Dancet et al., 2013), en fonction des informations recueillies par l'étude qualitative.

Une expérience de choix discret (DCE) est la meilleure méthode disponible pour étudier l'importance relative des caractéristiques des concepts multidimensionnels (par exemple, qualité des soins, caractéristiques des traitements de fertilité) et permet le calcul des arbitrages des répondants entre caractéristiques (Ryan et Farrar, 2000 ; Bryan et Parry, 2001 ; Sculpher et al., 2004 ; Telser et Zweifel, 2007 ; Albada et Triemstra, 2009). Dans un DCE, les répondants doivent choisir à plusieurs reprises entre des ensembles de choix, chacun étant décrit par des caractéristiques à des niveaux variables.

Dans ce DCE-Q, les répondants seront invités à choisir entre des ensembles de choix développés pour représenter les traitements de fertilité hypothétiques mais réalistes basés sur les AG. Les traitements de fertilité seront décrits par un certain nombre d'attributs qui peuvent chacun varier à plusieurs niveaux (par ex. taux de grossesse variant entre 20% et 35%). Les attributs seront les caractéristiques de traitement valorisées identifiées par l'étude qualitative préparatoire auprès des couples et des médecins. Les niveaux sur lesquels les attributs peuvent varier dans la description des traitements de fertilité hypothétiques refléteront une fourchette réaliste pour le MAR actuel et le futur MAR avec les AG (Hendriks et al, soumis).

Un modèle mathématique (c'est-à-dire un plan factoriel fractionnaire, à la fois orthogonal et équilibré, créé selon des principes publiés ; Street et Burgess, 2007) définira combien de toutes les combinaisons d'attributs et de niveaux seront remises en question. Pour réaliser des « ensembles de choix » (c'est-à-dire définir à quel traitement de fertilité hypothétique comparer chaque combinaison sélectionnée) avec une différenciation maximale entre les traitements de fertilité hypothétiques comparés, une technique de repli sera appliquée pour aboutir à des scénarios « miroir ». Nous nous assurerons que l'efficacité de la conception finale, calculée selon Street et Burgess (2010b), assurera une valeur informative à 100 %.

Nous veillerons à ce qu'un maximum de 17 ensembles de choix (Sculpher et al., 2004 ; Christofides et al., 2006 ; Bech et al., 2010) soient présentés dans chaque questionnaire, si nécessaire les ensembles de choix seront répartis sur différents questionnaires.

Quatre addenda au questionnaire DCE-Q seront élaborés en plus des informations précédentes sur le MAR avec les AG. Tout d'abord, pour clarifier la méthode DCE, le DCE-Q sera précédé d'instructions détaillées. On expliquera aux couples et aux médecins qu'à partir de chaque ensemble de choix, ils doivent sélectionner le traitement de fertilité hypothétique qu'ils préfèrent. Un exemple d'ensemble de choix, où les répondants doivent sélectionner leur billet d'avion préféré pour des vacances, sera exemplaire. Dans un deuxième temps, un formulaire de collecte des caractéristiques démographiques et des caractéristiques professionnelles ou des caractéristiques médicales, respectivement pour les médecins ou les couples, sera développé. Troisièmement, pour tester la validité apparente des caractéristiques de traitement modélisées, les répondants seront invités à indiquer toute caractéristique de traitement supplémentaire sur laquelle ils auraient souhaité être informés pour choisir entre les traitements de fertilité. Quatrièmement et uniquement applicable aux couples, pas aux médecins, le comportement de choix passé réel des couples sera examiné en leur demandant pour quels traitements de fertilité ils ont opté et pour quelles raisons ils ont décidé pour ou contre les options de traitement proposées.

Le DCE-Q et ses addenda seront distribués par la poste. En ce qui concerne les couples, tous les couples dont la femme a été diagnostiquée avec une insuffisance ovarienne entre octobre 2009 et octobre 2014 à la K.U.Leuven seront adressés. En ce qui concerne les médecins, tous les médecins ayant manifesté un intérêt pour la médecine de la reproduction dans le cadre de leur adhésion à la Société Belge de Médecine de la Reproduction (BSRM) seront contactés. Il sera demandé aux couples de remplir ensemble les addenda du questionnaire et de remplir chacun le DCE-Q séparément. Les médecins seront invités à remplir le questionnaire individuellement. Le questionnaire sera codé, de sorte que les répondants qui ne répondent pas soit en remplissant le questionnaire, soit en déclarant leur non-participation, pourront se voir envoyer un maximum de deux rappels. Avant de remplir le questionnaire, les répondants seront informés de l'objectif de l'étude et recevront leurs coordonnées. De cette façon, la participation aboutit à un consentement éclairé.

Les données des questionnaires entrants seront saisies dans le package statistique pour les sciences sociales (SPSS ; version 21.0 pour Mac, Chicago, IL, États-Unis). Pour l'analyse du DCE-Q, les données seront exportées vers le logiciel STATA (version 11.1.). Les données des couples et des médecins seront analysées séparément. Les valeurs P <0,05 seront considérées comme statistiquement significatives.

Les données recueillies à partir des addenda DCE-Q seront décrites avec des analyses descriptives (ex. caractéristiques démographiques) ou analyse de contenu (par ex. question sur les caractéristiques de traitement manquées).

Les données recueillies avec le DCE-Q seront analysées par régression logistique multinomiale. Pour chaque caractéristique de traitement, les analyses examineront si elle contribue de manière significative à la préférence des répondants. Les compromis que les répondants sont prêts à faire entre le taux de grossesse et tout autre attribut (c. van Empel et al, 2011). Les intervalles de confiance (95 %) pour le WTpreg ont été calculés à l'aide d'une approche bootstrap non paramétrique (2 000 réplications).

Pour étudier l'hétérogénéité des préférences entre les sous-groupes de couples ou de médecins, nous inclurons des termes d'interaction dans le modèle (c'est-à-dire tests de confusion). De plus, les résultats de l'analyse des données des couples seront comparés aux résultats de l'analyse des données des médecins.