MAR s umělými gametami: charakteristiky léčby a jejich kompromisy určující preferenci léčby

Úvod 3–17 % heterosexuálních párů, které se snaží otěhotnět, bude čelit problémům s plodností (Boivin et al, 2007). 50 % z těchto párů bude konfrontováno s ženským faktorem, který zahrnuje mimo jiné ovariální selhání (WHO, 2000). K selhání vaječníků může dojít předčasně (tj. před 40. rokem věku u 1 % žen; Coulam, 1982; Coulam et al., 1986) nebo ve fyziologicky přirozeném věku po 40 letech, ale před dosažením hranice 44 let, kdy se moderní ženy, které ještě chtějí děti, mohou spolehnout na hrazenou lékařskou asistovanou reprodukci (MAR) v evropských zemích, jako je např. Belgie a Nizozemsko.

Ačkoli některé páry se selháním vaječníků se neúspěšně pokusí o MAR, bude jim ponecháno IVF s ooyktem dárce nebo příjem embrya jako jediná možnost léčby. Tyto možnosti léčby nepovedou ke genetickému rodičovství jednoho nebo obou partnerů.

Výzkumníci v současné době vyvíjejí nové formy MAR, které nevyžadují, aby pacienti měli funkční gamety, ale spoléhají na umělé gamety (AG) vyvinuté pomocí různých technik (Hendriks et al, předloženo).

Odborníci na reprodukční medicínu začínají uvažovat o potřebě minimálních prahů účinnosti a bezpečnosti pro zavedení těchto a dalších nových forem MAR do klinické praxe (Harper et al, 2012; Schatten, 2002; Winston & Hardy, 2002). Výzkum však ukázal, že specifické podskupiny neplodných pacientek oceňují kromě bezpečnosti a účinnosti i další charakteristiky léčby, jako je například přirozenost (Hendriks et al, 2014; De Groot et al, předloženo; Lankreijer et al, připravuje se). Perspektivy párů s ovariálním selháním na MAR s AG musí být ještě prozkoumány. Názory lékařů na MAR s AG – cenné kvůli jejich odbornosti a jejich přímému zapojení do možného budoucího rozhodování – nebyly studovány. Předchozí studie ukázala, že lékaři se liší od pacientů v hodnocení důležitosti charakteristik klinik pro plodnost (van Empel et al, 2011) a bylo by zajímavé porovnat pohled pacientů a klinických lékařů na MAR s AG.

Cíl Cílem je získat vhled do charakteristik MAR s AG, které si cení páry konfrontované s ovariálním selháním a jejich lékaři a na kompromisy, které dělají mezi těmito charakteristikami léčby.

Metodologie Charakteristiky léčby, které si pacienti cení, jsou identifikovány na základě přehledu literatury. Charakteristiky léčby oceňované klinickými lékaři budou identifikovány přípravným kvalitativním výzkumem. (Relativní) důležitost těchto charakteristik léčby bude zkoumána pomocí experimentů s diskrétním výběrem analyzovaných pomocí multinomické logistické regrese.

Studovanou populací budou heterosexuální páry konfrontované s neplodností v důsledku ovariálního selhání ve věku 18 až 44 let léčené v K.U.Leuven a kliničtí lékaři, kteří projevili zájem o reprodukční medicínu v rámci svého členství v Belgické společnosti pro reprodukční medicínu (BSRM). .

Jak přípravné kvalitativní studii, tak dotazníku diskrétního experimentu bude předcházet poskytnutí písemných informací podpořených údaji o MAR s AG (tj. ve zbytku protokolu uváděny jako „předchozí informace o MAR s AG“), které budou pilotně testovány. Tyto předchozí informace o MAR s AG budou definovat MAR s AG a budou ilustrovány vysvětlením možných technik pro vytvoření AG a početí dítěte (příloha 3).

Z odborné sítě autorů bude vybrána přípravná kvalitativní studie Lékaři léčící heterosexuální páry konfrontované s neplodností v důsledku ovariálního selhání a výsledkem bude komfortní vzorek. Klinici budou pohovory na jejich klinice.

Všechny rozhovory povede tazatelka (SH), která je obeznámena se všemi aspekty možností léčby, ale není zapojena do péče o pacienty. Rozhovor začne předchozími informacemi o MAR s AG. Hloubkové rozhovory zaberou 30–60 minut a budou se řídit průvodcem polostrukturovaným rozhovorem a seznamem témat vytvořeným na základě literatury o biologii AG (Hendriks et al, předloženo), o důsledcích klinické aplikace AG (Hendriks et al, předloženo), a předchozí kvalitativní a kvantitativní výzkumy o důležitosti léčebných charakteristik pro pacienty (Hendriks et al., 2013; Lankrijker et al, v preperaci; Hendriks et al, v preperation).

Rozhovory budou nahrávány, doslovně přepisovány a analyzovány s obsahovou analýzou dvěma výzkumníky nezávisle na sobě.

V případě kvalitativního výzkumu se počet rozhovorů na skupinu (tj. páry a lékaři) budou definovány dosažením saturace dat na skupinu (tj. když je dosaženo pocitu uzavření, protože se ve třech po sobě jdoucích rozhovorech neobjevila žádná nová témata, která by odpovídala na výzkumnou otázku; Francis et al., 2010; Pope et al., 2000; Tong a kol., 2007).

Část 2: Experiment diskrétní volby (DCE) Dotazník experimentu diskrétní volby (DCE-Q) bude navržen na základě výsledků přípravné kvalitativní studie, zahrnující všechny identifikované hodnotné charakteristiky léčby. DCE si klade za cíl identifikovat atributy (v tomto případě charakteristiky léčby), které významně ovlivňují výběr a kompromisy všech atributů, přičemž jeden atribut je obecně považován za nejdůležitější (v tomto případě buď míra otěhotnění, nebo bezpečnost (Dancet et al., 2013), v závislosti na poznatcích získaných kvalitativní studií.

Diskrétní výběrový experiment (DCE) je nejlepší dostupnou metodou pro zkoumání relativní důležitosti charakteristik vícerozměrných konceptů (např. kvalita péče, charakteristiky léčby neplodnosti) a umožňuje vypočítat kompromisy respondentů mezi charakteristikami (Ryan a Farrar, 2000; Bryan a Parry, 2001; Sculpher et al., 2004; Telser a Zweifel, 2007; Albada a Triemstra, 2009). V DCE musí respondenti opakovaně volit mezi výběrovými sadami, z nichž každá je popsána charakteristikami s různou úrovní.

V tomto DCE-Q budou respondenti požádáni, aby si vybrali mezi výběrovými sadami vyvinutými tak, aby reprezentovaly hypotetické, ale realistické způsoby léčby plodnosti založené na AG. Léčba neplodnosti bude popsána řadou atributů, z nichž každá se může lišit na mnoha úrovních (např. míra těhotenství se pohybuje mezi 20 % a 35 %). Atributy budou oceňované charakteristiky léčby identifikované přípravnou kvalitativní studií u párů a lékařů. Úrovně, přes které se mohou atributy lišit v popisu hypotetické léčby plodnosti, budou odrážet rozmezí realistické pro současnou MAR a budoucí MAR s AG (Hendriks et al, předloženo).

Matematický model (tj. frakční faktoriální design, který je ortogonální i vyvážený, vytvořený podle publikovaných principů; Street a Burgess, 2007) bude definovat, kolik ze všech kombinací atributů a úrovní bude zpochybněno. Abychom si uvědomili „množiny výběru“ (tj. definovat, na kterou hypotetickou léčbu neplodnosti porovnat každou vybranou kombinaci) s maximálním rozlišením mezi srovnávanými hypotetickými léčbami plodnosti, bude aplikována technika fold-over, která povede k „zrcadlovým“ scénářům. Ujistíme se, že efektivita konečného návrhu, vypočtená podle Street and Burgess (2010b), zajistí 100% vypovídací hodnotu.

Zajistíme, aby v každém dotazníku bylo uvedeno maximálně 17 výběrových souborů (Sculpher et al., 2004; Christofides et al., 2006; Bech et al., 2010), v případě potřeby budou výběrové soubory rozděleny do různých dotazníků.

Kromě předchozích informací o MAR s AG budou vypracovány čtyři dodatky k dotazníku DCE-Q. Za prvé, abychom objasnili metodu DCE, budou před DCE-Q předcházet podrobné pokyny. Párům a lékařům bude vysvětleno, že z každého výběrového souboru si musí vybrat hypotetickou léčbu neplodnosti, kterou preferují. Příkladem bude výběrový soubor, kde si respondenti musí vybrat preferovanou letenku na dovolenou. Za druhé, bude vytvořen formulář pro sběr demografických charakteristik a profesních charakteristik nebo lékařských charakteristik pro lékaře nebo páry. Za třetí, aby bylo možné otestovat platnost modelovaných charakteristik léčby, budou respondenti požádáni o jakékoli další charakteristiky léčby, o kterých by chtěli být informováni, aby si mohli vybrat mezi léčbou plodnosti. Za čtvrté a platí pouze pro páry, nikoli pro lékaře, skutečné chování párů v minulosti bude zkoumáno tak, že se jich zeptáme, pro jakou léčbu neplodnosti se rozhodly az jakých důvodů se rozhodly pro nebo proti nabízeným možnostem léčby.

DCE-Q a jeho dodatky budou distribuovány poštou. Pokud jde o páry, budou osloveny všechny páry, u kterých bylo ženě v období od října 2009 do října 2014 v K.U.Leuven diagnostikováno selhání vaječníků. S ohledem na lékaře budou osloveni všichni lékaři, kteří projevili zájem o reprodukční medicínu v rámci svého členství v Belgické společnosti pro reprodukční medicínu (BSRM). Páry budou požádány, aby společně vyplnily dodatky k dotazníku a aby každý vyplnil DCE-Q samostatně. Lékaři budou požádáni o vyplnění dotazníku individuálně. Dotazník bude kódován, takže respondentům, kteří neodpoví vyplněním dotazníku nebo prohlášením o neúčasti, mohou být zaslány maximálně dvě upomínky. Před vyplněním dotazníku budou respondenti informováni o účelu studie a budou jim poskytnuty kontaktní údaje. Tímto způsobem účast vede k poskytnutí informovaného souhlasu.

Data příchozích dotazníků budou vložena do Statistického balíčku pro sociální vědy (SPSS; verze 21.0 pro Mac, Chicago, IL, USA). Pro analýzu DCE-Q budou data exportována do STATA Software (verze 11.1.). Data od párů a lékařů budou analyzována samostatně. P-hodnoty <0,05 budou považovány za statisticky významné.

Data shromážděná z dodatků DCE-Q budou popsána pomocí deskriptivních analýz (např. demografické charakteristiky) nebo obsahovou analýzu (např. otázka o vynechaných charakteristikách léčby).

Data získaná pomocí DCE-Q budou analyzována pomocí multinomické logistické regrese. U každé charakteristiky léčby budou analýzy zkoumat, zda významně přispívá k preferenci respondentů. Kompromisy, které jsou respondenti ochotni udělat mezi mírou těhotenství a jakýmkoli jiným atributem (tj. ochota vyrovnat míru těhotenství; WTpreg), budou vypočítány, protože míra těhotenství je považována za „zlatý standard“ pro srovnání ostatních charakteristik léčby neplodnosti ( van Empel a kol., 2011). Intervaly spolehlivosti (95 %) pro WTpreg byly vypočítány pomocí neparametrického bootstrap přístupu (2000 replikací).

Abychom prozkoumali heterogenitu v preferencích mezi podskupinami párů nebo lékařů, zahrneme do modelu termíny interakce (tj. matoucí testy). Dále budou výsledky analýzy dat párů porovnány s výsledky analýzy dat lékařů.