MAR con gameti artificiali: caratteristiche del trattamento e loro compromessi che determinano la preferenza del trattamento

Introduzione Il 3-17% delle coppie eterosessuali che cercano di concepire dovrà affrontare problemi di fertilità (Boivin et al, 2007). Di queste coppie il 50% dovrà confrontarsi con un fattore femminile, che comprende tra l'altro l'insufficienza ovarica (WHO, 2000). L'insufficienza ovarica può verificarsi prematuramente (ad es. prima dei 40 anni, nell'1% delle donne; Colem, 1982; Coulam et al., 1986) o ad un'età fisiologicamente naturale di dopo i 40 anni ma prima di raggiungere il limite di 44 anni in cui le donne moderne che vogliono ancora figli possono contare sulla riproduzione assistita medica (MAR) rimborsata nei paesi europei, come Belgio e Paesi Bassi.

Sebbene alcune coppie con insufficienza ovarica abbiano tentato la MAR senza successo, rimarranno con la fecondazione in vitro con ovociti del donatore o il ricevimento di embrioni come unica opzione terapeutica. Queste opzioni di trattamento non si tradurranno in genitorialità genetica per uno o entrambi i partner.

I ricercatori stanno attualmente sviluppando nuove forme di MAR che non richiedono ai pazienti di avere gameti funzionali ma si affidano a gameti artificiali (AG) sviluppati mediante diverse tecniche (Hendriks et al, presentato).

Gli esperti di medicina riproduttiva stanno iniziando a riflettere sulla necessità di soglie minime di efficacia e sicurezza per introdurre queste e altre nuove forme di MAR nella pratica clinica (Harper et al, 2012; Schatten, 2002; Winston & Hardy, 2002). La ricerca, tuttavia, ha dimostrato che specifici sottogruppi di pazienti infertili apprezzano altre caratteristiche del trattamento oltre alla sicurezza e all'efficacia, come, ad esempio, la naturalezza (Hendriks et al, 2014; De Groot et al, presentato; Lankreijer et al, in preparazione). Le prospettive delle coppie con insufficienza ovarica su MAR con AG devono ancora essere esplorate. Le prospettive dei medici sulla MAR con AG - preziose per la loro esperienza e il loro coinvolgimento diretto in possibili futuri processi decisionali - non sono state studiate. Uno studio precedente ha mostrato che i medici differiscono dai pazienti nella loro valutazione dell'importanza delle caratteristiche delle cliniche per la fertilità (van Empel et al, 2011) e sarebbe interessante confrontare la prospettiva di pazienti e medici su MAR con AG

Obiettivo L'obiettivo è quello di ottenere informazioni sulle caratteristiche di MAR con AG apprezzate dalle coppie che si confrontano con insufficienza ovarica e dai loro medici e sui compromessi che fanno tra queste caratteristiche del trattamento.

Metodologia Le caratteristiche del trattamento valutate dai pazienti sono identificate dalla revisione della letteratura. Le caratteristiche del trattamento valutate dai clinici saranno identificate da una ricerca qualitativa preparatoria. L'importanza (relativa) di queste caratteristiche del trattamento sarà esaminata con esperimenti di scelta discreta analizzati con la regressione logistica multinomiale.

La popolazione dello studio sarà composta da coppie eterosessuali confrontate con infertilità dovuta a insufficienza ovarica di età compresa tra 18 e 44 anni trattate nel KULeuven e medici che hanno indicato un interesse per la medicina riproduttiva nella loro appartenenza alla Società belga per la medicina riproduttiva (BSRM) .

Sia lo studio qualitativo preparatorio che il questionario dell'esperimento a scelta discreta saranno preceduti dalla fornitura di informazioni scritte supportate da dati su MAR con AG (ad es. indicato nel resto del protocollo come "informazioni precedenti su MAR con AG") che sarà sottoposto a test pilota. Queste informazioni precedenti su MAR con AG definiranno MAR con AG e saranno esemplificate spiegando le possibili tecniche per creare AG e concepire un bambino (appendice 3).

Lo studio qualitativo preparatorio I medici che trattano coppie eterosessuali confrontate con infertilità dovuta a insufficienza ovarica saranno selezionati dalla rete professionale degli autori, risultando in un campione di convenienza. I medici saranno intervistati presso la loro clinica.

Tutte le interviste saranno condotte da un'intervistatrice donna (SH) che ha familiarità con tutti gli aspetti delle opzioni di trattamento ma non è coinvolta nella cura del paziente. L'intervista inizierà con le informazioni precedenti su MAR con AG. Le interviste in profondità dureranno 30-60 minuti e saranno guidate da una guida semi-strutturata per le interviste e da un elenco di argomenti sviluppato sulla base della letteratura sulla biologia dell'AG (Hendriks et al, submitted), sulle conseguenze della clinica applicazione degli AG (Hendriks et al, presentati) e precedenti ricerche qualitative e quantitative sull'importanza delle caratteristiche del trattamento per i pazienti (Hendriks et al., 2013; Lankrijker et al, in preparazione; Hendriks et al, in preparazione).

Le interviste saranno registrate, trascritte alla lettera e analizzate con analisi dei contenuti da due ricercatori in modo indipendente.

Come appropriato per la ricerca qualitativa, il numero di interviste per gruppo (ad es. coppie e medici) sarà definita dal raggiungimento della saturazione dei dati per gruppo (ovvero quando si raggiunge un senso di chiusura perché nessun nuovo tema che risponde alla domanda di ricerca è emerso in tre interviste successive; Francis et al., 2010; Pope et al., 2000; Tong et al., 2007).

Parte 2: Esperimento a scelta discreta (DCE) Un questionario sperimentale a scelta discreta (DCE-Q) sarà progettato sulla base dei risultati dello studio qualitativo preparatorio, incorporando tutte le caratteristiche di trattamento valutate identificate. Un DCE mira a identificare gli attributi (in questo caso le caratteristiche del trattamento) che influenzano in modo significativo la scelta e i compromessi di tutti gli attributi con un attributo generalmente considerato il più importante (in questo caso, il tasso di gravidanza o la sicurezza (Dancet et al., 2013), a seconda delle intuizioni raccolte dallo studio qualitativo.

Un esperimento di scelta discreta (DCE) è il miglior metodo disponibile per studiare l'importanza relativa delle caratteristiche dei concetti multidimensionali (ad es. qualità delle cure, caratteristiche dei trattamenti per la fertilità) e consente di calcolare i compromessi tra le caratteristiche degli intervistati (Ryan e Farrar, 2000; Bryan e Parry, 2001; Sculpher et al., 2004; Telser e Zweifel, 2007; Albada e Triemstra, 2009). In un DCE, gli intervistati devono scegliere ripetutamente tra insiemi di scelta, ciascuno descritto da caratteristiche con livelli diversi.

In questo DCE-Q agli intervistati verrà chiesto di scegliere tra set di scelta sviluppati per rappresentare i trattamenti di fertilità ipotetici ma realistici basati sugli AG. I trattamenti per la fertilità saranno descritti da un numero di attributi che possono variare ciascuno su un numero di livelli (ad es. tasso di gravidanza variabile tra il 20% e il 35%). Gli attributi saranno le caratteristiche terapeutiche valutate identificate dallo studio qualitativo preparatorio nelle coppie e nei medici. I livelli su cui gli attributi possono variare nella descrizione degli ipotetici trattamenti per la fertilità rifletteranno un intervallo realistico per MAR attuale e futuro MAR con AG (Hendriks et al, presentato).

Un modello matematico (cioè un disegno fattoriale frazionario, che è sia ortogonale che bilanciato, creato secondo i principi pubblicati; Street e Burgess, 2007) definirà quante di tutte le combinazioni di attributi e livelli saranno messe in discussione. Per realizzare 'set di scelta' (es. definire a quale trattamento di fertilità ipotetico confrontare ciascuna combinazione selezionata) con la massima differenziazione tra i trattamenti di fertilità ipotetici confrontati, verrà applicata una tecnica di ripiegamento per ottenere scenari "speculari". Faremo in modo che l'efficienza del progetto finale, calcolata secondo Street e Burgess (2010b), assicuri il 100% di valore informativo.

Faremo in modo che in ogni questionario siano presentati al massimo 17 insiemi di scelta (Sculpher et al., 2004; Christofides et al., 2006; Bech et al., 2010), se necessario gli insiemi di scelta saranno suddivisi in diversi questionari.

Verranno sviluppati quattro addenda al questionario DCE-Q in aggiunta alle precedenti informazioni su MAR con AG. Innanzitutto, per chiarire il metodo DCE, il DCE-Q sarà preceduto da istruzioni dettagliate. Alle coppie e ai medici verrà spiegato che da ogni scelta devono selezionare l'ipotetico trattamento di fertilità che preferiscono. Un insieme di scelte di esempio, in cui gli intervistati devono selezionare il biglietto aereo preferito per una vacanza, sarà esemplificativo. In secondo luogo, sarà sviluppato un modulo per raccogliere le caratteristiche demografiche e le caratteristiche professionali o le caratteristiche mediche, rispettivamente per medici o coppie. In terzo luogo, per testare la validità facciale delle caratteristiche del trattamento modellato, agli intervistati verrà chiesto di eventuali caratteristiche del trattamento aggiuntive su cui avrebbero voluto essere informati per scegliere tra i trattamenti per la fertilità. Quarto e applicabile solo alle coppie, non ai medici, l'effettivo comportamento di scelta passata delle coppie sarà esaminato chiedendo loro quali trattamenti per la fertilità hanno optato e per quali motivi hanno deciso a favore o contro le opzioni terapeutiche offerte.

Il DCE-Q ei suoi addenda saranno distribuiti per posta. Per quanto riguarda le coppie, verranno affrontate tutte le coppie di cui alla donna è stata diagnosticata insufficienza ovarica tra ottobre 2009 e ottobre 2014 presso il K.U.Leuven. Per quanto riguarda i medici, saranno indirizzati tutti i medici che hanno indicato un interesse per la medicina della riproduzione nella loro appartenenza alla Società belga per la medicina della riproduzione (BSRM). Alle coppie verrà richiesto di compilare insieme gli addenda del questionario e di compilare separatamente il DCE-Q. I medici saranno invitati a compilare il questionario individualmente. Il questionario sarà codificato, in modo che gli intervistati che non rispondano né alla compilazione del questionario né alla dichiarazione di non partecipazione, possano inviare al massimo due solleciti. Prima di compilare il questionario, gli intervistati saranno informati sullo scopo dello studio e forniti delle informazioni di contatto. In questo modo la partecipazione si traduce nel dare il consenso informato.

I dati dei questionari in arrivo saranno inseriti nel Pacchetto Statistico per le Scienze Sociali (SPSS; versione 21.0 per Mac, Chicago, IL, USA). Per l'analisi del DCE-Q i dati verranno esportati nel software STATA (versione 11.1.). I dati delle coppie e dei medici saranno analizzati separatamente. I valori P <0,05 saranno considerati statisticamente significativi.

I dati raccolti dagli addenda DCE-Q saranno descritti con analisi descrittive (es. caratteristiche demografiche) o analisi dei contenuti (ad es. domanda sulle caratteristiche del trattamento mancato).

I dati raccolti con il DCE-Q saranno analizzati con regressione logistica multinomiale. Per ogni caratteristica del trattamento, le analisi esamineranno se contribuisce in modo significativo alla preferenza degli intervistati. I compromessi che gli intervistati sono disposti a fare tra il tasso di gravidanza e qualsiasi altro attributo (ad esempio la disponibilità a scambiare il tasso di gravidanza; WTpreg) saranno calcolati poiché il tasso di gravidanza è considerato il "gold standard" per confrontare le altre caratteristiche del trattamento della fertilità ( van Empel et al., 2011). Gli intervalli di confidenza (95%) per il WTpreg sono stati calcolati utilizzando un approccio bootstrap non parametrico (2000 repliche).

Per indagare l'eterogeneità nelle preferenze tra sottogruppi di coppie o medici, includeremo termini di interazione nel modello (es. test di confusione). Inoltre, i risultati dell'analisi dei dati delle coppie saranno confrontati con i risultati dell'analisi dei dati dei medici.